○粕屋町指定地域密着型サービス事業者等監査要綱
| (平成30年12月25日要綱第21号) |
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(目的)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第78条の7、第83条、第115条の17及び第115条の27の規定に基づき、指定地域密着型サービス事業者等が行う保険給付及び予防給付(以下「保険給付等」という。)に係る地域密着型サービス等(以下「サービス」という。)の内容及び介護報酬の請求について監査を行い、サービスの質の確保及び保険給付等の適正化を図ることを目的とする。
(監査対象事業者の選定基準)
第2条 監査は、粕屋町指定地域密着型サービス事業者等指導要綱(平成30年粕屋町要綱第20号。以下「指導要綱」という。)第2条に規定する対象事業者等(以下「事業者等」という。)が、次の各号のいずれかに該当するときに行うものとする。
(1) サービスの内容又は介護報酬の請求(以下「サービス内容等」という。)に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。
(2) 法第78条の4、第81条、第115条の14及び第115条の24並びに粕屋町指定地域密着型サービスの人員、設備及び運営等の基準に関する条例(平成25年粕屋町条例第15号)、粕屋町指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準を定める条例(平成30年粕屋町条例第19号)に規定する基準に重大な違反があると疑うに足りる理由があるとき。
(3) 再三の運営指導(指導要綱第3条第2号に規定する運営指導をいう。以下同じ。)によっても、サービス内容等に改善がみられないとき。
(4) 正当な理由がなく運営指導を拒否したとき。
(5) その他サービスの質の確保及び保険給付等の適正化のため監査が必要と認められるとき。
2 監査の実施に際しては、次に掲げる情報を確認するものとする。
(1) 通報、苦情、相談等に基づく情報
(2) 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情
(3) 連合会又は保険者からの通報情報
(4) 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者
(5) 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報
(6) 法第23条の規定に基づく運営指導の結果
(監査方法等)
第3条 監査の方法等は、次に掲げるとおりとする。
(1) 監査実施通知 監査対象となる事業者等を決定したときは、あらかじめ監査の根拠規定、日時、場所、監査担当者、出席すべき者、準備すべき書類等を文書により当該事業者等に通知するものとする。
(2) 監査方法等 指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、事業者等に対し、事前又は当日に提出され、若しくは閲覧に供された書類等を検査するとともに、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳票書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)を行うものとする。
2 運営指導中に、指導要綱第6条第2項の規定により監査を実施するときは、前項第1号及び第2号の手続を省略することができる。
3 県の指定又は許可により開設された事業者等について実地検査等を行う場合、事前に実施する旨の報告を県に対し行うものとする。
4 町長は、指定基準違反と認めるときは、文書によって福岡県に通知を行うものとする。ただし、福岡県と同時に実地検査等を行っている場合には、省略することができる。
(監査結果の通知等)
第4条 次条に規定する措置に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、後日文書により当該事業者等に通知するものとする。
(勧告)
第5条 町長は、事業者等が指定基準に違反すると認めるときは、法第78条の9、第83条の2、第115条の18及び第115条の28に基づき、当該事業者等に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。
2 町長は、前項の規定による勧告をした場合において、勧告を受けた事業者等が前項の期限内にこれに従わなかったときは、その旨を公表することができる。
(命令)
第6条 町長は、前条第1項の勧告を受けた事業者等が、正当な理由なくその勧告に係る措置をとらなかったときは、当該事業者等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるよう命ずることができる。
2 町長は、前項の規定による命令をした場合には、その旨を公告しなければならない。
(指定の取消し等)
第7条 町長は、指定基準違反の内容等が、法第78条の10各号、第84条第1項各号、第115条の19各号及び第115条の29各号のいずれかに該当する場合には、当該事業者等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力を停止すること(以下「指定の取消等」という。)ができる。
(聴聞等)
第8条 監査の結果、事業者等が第6条の規定による命令又は前条の指定の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合には、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、行政手続法第13条第2項各号のいずれかに該当するときは、この限りでない。
[第6条]
(返還金等の取扱い)
第9条 町長は、監査の結果、サービス内容等に関し不正又は不当の事実が認められ、これに係る返還金が生じるときは、連合会に通知し、当該事業者等に支払うべき介護報酬からこれを控除するよう措置する。
2 前項の措置により難いときは、町長は、返還金相当額を当該事業者等から直接町に返還させるものとする。
3 町長は、返還の対象となった介護報酬に係る利用者が支払った自己負担額に過払いが生じている場合には、当該事業者等に対して、当該自己負担額を利用者に返還するよう指導するものとする。
4 監査の結果、サービス内容等に関し不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還期間は、原則として5年間とする。
(報告)
第10条 町長は、法第197条第2項の規定に基づき、監査及び行政措置の実施状況について、厚生労働省に報告を行うものとする。
(委任)
第11条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、町長が別に定める。
附 則
この要綱は、公布の日から施行する。
附 則(令和6年11月18日要綱第52号)
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この要綱は、公布の日から施行する。