○国立大学法人新潟大学医歯学総合病院諸料金細則
| (平成16年4月1日細則第16号) |
|
(趣旨)
第1条 この細則は，国立大学法人新潟大学授業料その他の費用に関する規程(平成16年規程第102号)第27条の規定に基づき，新潟大学医歯学総合病院(以下「本院」という。)で徴収する診療等の料金及びその徴収方法に関し必要な事項を定めるものとする。
(料金)
第2条 本院で徴収する診療等の料金は，次に掲げるもののほか，診療報酬の算定方法(平成20年厚生労働省告示第59号)の別表第1医科診療報酬点数表及び別表第2歯科診療報酬点数表並びに厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法(平成20年厚生労働省告示第93号)の別表に定める点数に10円(交通事故に係る療養を自費診療により行ったときは，20円，日本国籍を有さず，かつ，日本国内で有効な公的健康保険を有しない患者に係る自費診療にあっては，40円)を乗じて得た額(以下「点数表により算定した額」という。)並びに入院時食事療養費に係る食事療養及び入院時生活療養費に係る生活療養の費用の額の算定に関する基準(平成18年厚生労働省告示第99号)別表により算定した額(交通事故に係る療養を自費診療により行ったときは，当該額に100分の200を乗じて得た額，日本国籍を有さず，かつ，日本国内で有効な公的健康保険を有しない患者に係る自費診療にあっては，当該額に100分の400を乗じて得た額)並びに保険外併用療養費に係る療養についての費用の額の算定方法(平成18年厚生労働省告示第496号)により算定した額の合計額(ただし，消費税法(昭和63年法律第108号)及び地方税法(昭和25年法律第226号)の規定により消費税が課される診療等の料金については，その額に100分の110を乗じて得た額)とする。
(1) 特別室使用料
| 特別病室 普通室の料金に1日につき28,600円(26,000円)を加算する。 |
| 特A病室 普通室の料金に1日につき11,000円(10,000円)を加算する。 |
| 特B病室 普通室の料金に1日につき8,800円(8,000円)を加算する。 |
| 特C病室 普通室の料金に1日につき7,700円(7,000円)を加算する。 |
| 特D病室 普通室の料金に1日につき6,600円(6,000円)を加算する。 |
| 消費税法で非課税とされる医師，助産師その他医療に関する施設の開設者による助産に係る資産の譲渡等(以下「助産に係る資産の譲渡等」という。)に該当する場合については括弧内の料金とする。 |
(2) 分べん介助料
| 1児の場合 | 2児以上の場合 | ||
| 分べん日 | 分べん終了時刻 | 料金 | 料金 |
| 月曜日から金曜日まで | 午前8時30分から午後5時までの間 | 300,000円 | 1児の場合の額に，1児を増すごとにそれぞれの該当する左欄の料金に相当する額を加算した額 |
| 月曜日から土曜日まで | 午後5時過ぎ(土曜日にあっては，午前8時30分)から午後10時前までの間及び午前6時過ぎから午前8時30分前までの間 | 350,000円 | |
| 午後10時から午前6時までの間 | 400,000円 | ||
| 日曜日及び休日並びに年末年始の休診日(12月29日から同月31日までの期間並びに1月2日及び同月3日) | |||
(2)の2 子宮頸管熟化剤(プロウペス膣用剤10mg)投与 1個につき 22,700円
(3) 体外受精料
| 卵採取術 1回につき 57,200円 |
| 卵培養術 1回につき 27,031円 |
| 胚移植術 1回につき 27,554円 |
| 顕微鏡授精術 1回につき 43,793円 |
| 胚盤胞培養 1回につき 24,726円 |
| 脊椎麻酔による精巣内精子採取術(TESE) 1回につき 114,177円 |
| 脊椎麻酔による顕微鏡下精巣内精子採取術(MDTESE) 1回につき 137,093円 |
| 全身麻酔による精巣内精子採取術(TESE) 1回につき 174,881円 |
| 全身麻酔による顕微鏡下精巣内精子採取術(MDTESE) 1回につき 197,797円 |
| 局所麻酔による精巣内精子採取術(TESE) １回につき 108,130円 |
| 局所麻酔による顕微鏡下精巣内精子採取術(MDTESE) 1回につき 122,320円 |
| 子宮鏡下選択的卵管通水術(片側) 27,500円 |
| 子宮鏡下選択的卵管通水術(両側) 34,631円 |
| 精子凍結 16,280円 |
| 精子保管(初回2年間） 12,980円 |
| 精子保管(2年超え1年につき) 6,490円 |
| 受精卵凍結 32,230円 |
| 受精卵保管(初回2年間) 12,980円 |
| 受精卵保管(2年超え1年につき) 6,490円 |
| 凍結胚融解 1回につき 31,640円 |
| 卵子凍結（6個以下の卵子の場合） 16,170円 |
| 卵子凍結（7個以上の卵子の場合） 25,300円 |
| 卵子保管（初回2年間） 59,950円 |
| 卵子保管（2年超え1年につき） 30,030円 |
| 凍結卵融解 1回につき 14,260円 |
| カルシウムイオノファによる卵子活性化処理料 16,830円 |
| 早発排卵防止薬(セトロタイド注射用0.25mg) 9,900円 |
| 早発排卵防止薬(ガニレスト皮下注0.25mg) 9,900円 |
| 超音波検査（不妊治療） 1,870円 |
(4) 腹腔鏡下子宮頸管縫縮術 487,850円
(5) 人工妊娠中絶術 妊娠12週未満 110,000円
妊娠12週から22週未満 275,000円
(6) 子宮内リング挿入 1回 27,500円
(7) 子宮内リング抜去 1回 7,700円
(8) 二重眼瞼成形術 片側につき1回 11,000円
(9) 刺青による乳輪乳頭再建術
| 初回 34,320円 |
| 2回目以降1回につき 22,990円 |
(10) PRP(多血小板血漿)療法 1回につき 131,340円
(10)の2 APS(自己タンパク質溶液)療法 297,220円
(11) 内視鏡下手術用ロボットを用いた腹腔鏡下直腸癌手術料 1入院につき 2,879,250円
(12) 胃内バルーン留置術 242,700円
(13) 胃内バルーン抜去術 25,067円
(14) 妊婦検診料 1回 6,000円
(15) 乳児検診料 1回 3,260円
(16) 産後2週間健診 1回 5,000円
(17) 産後1か月検診 1回 6,000円
(18) 母乳育児支援外来 1回 2,200円
(19) 新生児管理保育料 1日につき 10,000円
(20) 健康診断料 1回 2,290円
ただし，初診時基本診療料に含まれる検査以外の検査を行うときは，点数表により算定した額を加算する。
(21) 予防接種料(入院患者に限定する。)
| 乾燥弱毒生水痘ワクチン 1回 4,950円 |
| 乾燥弱毒生麻しんワクチン 1回 3,113円 |
| 乾燥弱毒生おたふくかぜワクチン 1回 3,520円 |
| 乾燥弱毒生風しんワクチン 1回 3,113円 |
| 沈降ジフテリア破傷風混合トキソイド 1回 1,430円 |
| 沈降精製百日せきジフテリア破傷風混合ワクチン 1回 1,661円 |
| インフルエンザHAワクチン 1回 2,640円 |
| 子宮頸がん予防ワクチン 1回 13,200円 |
| 不活化ポリオワクチン 1回 5,995円 |
| 沈降精製百日せきジフテリア破傷風不活化ポリオ混合ワクチン 1回 7,150円 |
| 沈降精製百日せきジフテリア破傷風不活化ポリオヘモフィルスb型混合ワクチン 1回 16,060円 |
| 乾燥弱毒生麻しん風しん混合ワクチン 1回 6,655円 |
| 乾燥細胞培養日本脳炎ワクチン 1回 3,575円 |
| 沈降13価肺炎球菌結合型ワクチン 1回 7,920円 |
| 沈降15価肺炎球菌結合型ワクチン 1回 7,920円 |
| 沈降20価肺炎球菌結合型ワクチン 1回 7,920円 |
| 乾燥組織培養不活化A型肝炎ワクチン 1回 5,170円 |
| 乾燥ヘモフィルスb型ワクチン 1回 4,843円 |
| 組換え沈降B型肝炎ワクチン0.25㎖ 1回 2,158円 |
| 組換え沈降B型肝炎ワクチン0.5㎖ 1回 2,402円 |
| 組換え沈降9価ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチン 1回 23,223円 |
| 23価肺炎球菌莢膜ポリサッカライドワクチン 1回 4,710円 |
| ロタウイルス感染症ワクチン（ロタリックス） 1回 10,670円 |
| 乾燥BCGワクチン 1回 7,150円 |
(22) ヒスチジン銅注射液 1本 1,100円
(23) 院内製剤点眼液
| 0.5%デノシン点眼液 1本につき 880円 |
| 1.0%デノシン点眼液 1本につき 1,430円 |
| 1.0%ブイフェンド点眼液 1本につき 2,090円 |
| 0.5%ミカファンギンNa点眼液 1本につき 1,980円 |
(24) 乾燥組換え帯状疱疹ワクチン 1回 22,660円
(25) 組換えRSウイルスワクチン(アブリスボ) 1回 31,240円
(25)の2 組換えRSウイルスワクチン(アレックスビー) 1回 24,310円
(26) 新型コロナウイルス感染症中和抗体薬接種料 1回 3,100円
(27) 遺伝カウンセリング料
| 初回(1時間まで) 11,000円 |
| 2回目以降(1時間まで) 4,400円 |
| 実施時間が1時間を超えるときは，30分を増すごとに1,650円を加算する。 |
(28) 産科遺伝カウンセリング料
| 初回(1時間まで) 11,000円 |
| 2回目以降(1時間まで) 4,400円 |
| 実施時間が1時間を超えるときは，30分を増すごとに1,650円を加算する。 |
(29) セカンドオピニオン料 1回(1時間まで)につき 33,000円
(30) 保険会社等医師面談料 1回(30分まで) 5,500円
(31) 妊娠と薬相談料 1回(45分まで)につき 11,000円
(32) 文書料(法令に基づき無料で交付すべきものを除く。)及び文書発送料
| 診断書料 |
| 本院規定用紙のもの 1通につき 2,200円 |
| 本院規定用紙以外のもの 1通につき 4,400円 |
| 本院規定用紙以外のもので，生命保険，年金及び自動車損害賠償責任保険に係るもの等保険給付のあるもの 1通につき 6,600円 |
| 死亡診断書(死体検案書)料 |
| 本院規定用紙のもの 1通につき 3,850円 |
| 本院規定用紙以外のもの 1通につき 4,400円 |
| 本院規定用紙以外のもので，生命保険，年金及び自動車損害賠償責任保険に係るもの等保険給付のあるもの 1通につき 6,600円 |
| 証明書料 |
| 本院規定用紙のもの 1通につき 2,200円 |
| 本院規定用紙以外のもの 1通につき 4,400円 |
| 本院規定用紙以外のもので，生命保険，年金及び自動車損害賠償責任保険に係るもの等保険給付のあるもの 1通につき 6,600円 |
| 文書発送料 |
| 郵便により診断書，死亡診断書(死体検案書)及び証明書を交付する場合における当該郵送に必要な日本郵便株式会社が定める第一種郵便物の料金額 |
(33) 受診券発行料 1枚につき 164円
(34) 先進医療料
| 内視鏡的憩室隔壁切開術 1回につき 73,020円 |
(35) 脳白質脳症および全身症状を伴う網膜血管障害の難治性脳浮腫に対する抗VEGF療法(ベバシズマブ)1回につき 17,490円
ただし，患者の体重に応じて使用したベバシズマブについて，点数表により算定した額を加算する。
(36) 薬剤容器料 1個につき 110円(100円)
消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。
(37) 病衣貸与料 1日につき 88円(80円)
消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。
(38) エックス線フィルム複写料
| 半切 1枚につき 830円 |
| 大角 1枚につき 693円 |
| 大四ッ切 1枚につき 589円 |
| 四ッ切 1枚につき 494円 |
| 六ッ切 1枚につき 379円 |
(39) 画像出力料
| レントゲンフィルム |
| 半切 1枚につき 2,063円 |
| 大四ッ切 1枚につき 1,875円 |
| 光ディスク 1枚につき 2,939円 |
(40) 診療録等複写料(電子式複写) 1枚につき 22円
(41) ヘリコバクターピロリ菌検査・除菌料
| ヘリコバクターピロリ菌相談料(初回) 1回につき 6,270円 |
| ヘリコバクターピロリ菌相談料(2回目以降) 1回につき 3,300円 |
| ヘリコバクターピロリ菌検査料(尿素呼気試験) 1回につき 7,040円 |
| ペプシノゲン法検査 1回につき 4,290円 |
| 糞便中ヘリコバクターピロリ抗原検査料 1回につき 3,300円 |
| ヘリコバクターピロリ菌除菌料(1，2回目) 1回につき 5,720円 |
| ヘリコバクターピロリ菌除菌料(3回目) 1回につき 11,330円 |
(42) 羊水染色体検査及び流産内容物染色体検査料
一部改正されます
| 羊水細胞染色体検査 単胎 1回につき 82,390円 |
| 羊水細胞染色体検査 双胎 1回につき 148,390円 |
| 羊水細胞染色体検査 (単胎)＋FISH検索 1回につき 107,690円 |
| 羊水細胞染色体検査 (双胎)＋FISH検索 1回につき 198,990円 |
| 羊水DNA抽出 1回につき 51,150円 |
| L1CAM遺伝子診断(1エクソン解析) 1回につき 39,050円 |
| 流産内容物染色体検査 (単胎) 1回につき 62,590円 |
| 流産内容物染色体検査 (多胎) 1回につき 108,790円 |
| サブテロメアFISH法検査 22,000円 |
| 微細欠失FISH法検査 39,600円 |
| NGSによる染色体検査(羊水) 44,000円 |
| 羊水細胞SNPマイクロアレイ(HDアレイ)検査 110,000円 |
| 羊水細胞SNPマイクロアレイ(HDアレイ)検査(Gバンド分染法含む) 165,000円 |
改正前
| 羊水細胞染色体検査 単胎 1回につき 82,390円 |
| 羊水細胞染色体検査 双胎 1回につき 148,390円 |
| 羊水細胞染色体検査 (単胎)＋FISH検索 1回につき 107,690円 |
| 羊水細胞染色体検査 (双胎)＋FISH検索 1回につき 198,990円 |
| 羊水DNA抽出 1回につき 51,150円 |
| L1CAM遺伝子診断(1エクソン解析) 1回につき 39,050円 |
| 流産内容物染色体検査 (単胎) 1回につき 62,590円 |
| 流産内容物染色体検査 (多胎) 1回につき 108,790円 |
(43) 腫瘍関連遺伝子検査料
| 遺伝子検査カウンセリング料(1回目) 1回につき 11,000円 |
| 遺伝子検査カウンセリング料(2回目以降) 1回につき 4,400円 |
| クイックHBOC 1回につき 253,000円 |
| HBOC スクリーニング 1回につき 176,000円 |
| BRCA MLPA 1回につき 44,000円 |
| MMRスクリーニング 1回につき 132,000円 |
| MSH6フルシークエンシング 1回につき 77,000円 |
| PMS2フルシークエンシング 1回につき 77,000円 |
| MLH1フルシークエンシング 1回につき 77,000円 |
| MSH2フルシークエンシング 1回につき 77,000円 |
| MLH1／MSH2 MLPA 1回につき 44,000円 |
| 追加MLH1／MSH2 MLPA 1回につき 33,000円 |
| APCスクリーニング 1回につき 99,000円 |
| APC MLPA 1回につき 44,000円 |
| TP53スクリーニング 1回につき 99,000円 |
| TP53 MLPA 1回につき 44,000円 |
| PTENスクリーニング 1回につき 99,000円 |
| PTEN MLPA 1回につき 44,000円 |
| MEN1スクリーニング 1回につき 60,500円 |
| MEN1 MLPA 1回につき 44,000円 |
| MEN2スクリーニング 1回につき 55,000円 |
| RETスクリーニング 1回につき 55,000円 |
| RB1スクリーニング 1回につき 60,500円 |
| シングルサイト 1サイト 44,000円 |
| シングルサイト 2サイト 60,500円 |
| シングルサイト 3サイト 77,000円 |
| がん関連遺伝子のシングルサイト解析 検査箇所数1 22,000円 |
| がん関連遺伝子のシングルサイト解析 検査箇所数2 25,300円 |
| がん関連遺伝子のシングルサイト解析 検査箇所数3 28,600円 |
| がん関連遺伝子のシングルサイト解析 検査箇所数4 31,900円 |
| がん関連遺伝子のシングルサイト解析 検査箇所数5 35,200円 |
| 血縁者ターゲット遺伝子検査 1variant 44,000円 |
| 血縁者ターゲット遺伝子検査 2variant 60,500円 |
| 血縁者ターゲット遺伝子検査 3variant 77,000円 |
| 遺伝性がんパネル検査
VistaSeq Hereditary Cancer Panel 1回につき 319,330円
VistaSeq w/o BRCA 1回につき 302,830円
VistaSeq Breast Cancer Panel 1回につき 313,830円
VistaSeq High/Moderate Risk Breast Cancer Panel 1回につき 253,330円
VistaSeq GYN Cancer Panel 1回につき 253,330円
VistaSeq Breast and GYN Cancer Panel 1回につき 313,830円
VistaSeq Colorectal 1回につき 313,830円
VistaSeq Pancreatic 1回につき 253,330円
ACTRisk Care Hereditary Cancer Panel 1回につき 242,330円
|
| 卵巣サーベイランス 1回につき 9,900円 |
| 乳腺サーベイランス(MRI検査) 1回につき 34,980円 |
| 乳腺サーベイランス(マンモグラフィー検査) 1回につき 7,040円 |
| 乳腺サーベイランス(超音波検査) 1回につき 5,830円 |
(44) がん遺伝子外来検査・相談料
| 相談料 初回(1時間まで) 18,590円 |
| 相談料 2回目以降(30分まで) 4,996円 |
| 実施時間が初回は1時間，2回目以降は30分を超えるときは，30分を増すごとに2,499円を加算する。 |
| がん遺伝子パネル検査(Guardant360 v3.0) 初回 569,580円 |
| がん遺伝子パネル検査(Guardant360 v3.0) 2回目以降1回につき 420,860円 |
| 固形癌における次世代シークエンサーを用いた遺伝子変異検査 CANCERPLEX
試料からのDNA抽出及びDNA品質チェックを行った場合 1回につき 122,650円
試料からのDNA抽出及びDNA品質チェックと，品質チェックを通過したDNAの詳細解析を行った場合 1回につき 594,000円
|
(45) がん・生殖医療相談料
| 初回（１時間まで） 11,000円 |
| 2回目以降（1時間まで） 5,500円 |
| 初回，2回目以降ともに30分増すごとに5,500円を加算する。 |
(46) 移植における組織適合性試験
| リンパ球クロスマッチ受給者 9,240円 |
| リンパ球クロスマッチ提供者 9,240円 |
| HLA―A，B(血清対応型タイピング) 13,200円 |
| HLA―DR(血清対応型タイピング) 8,800円 |
| HLA―A DNAタイピング 33,000円 |
| HLA―B DNAタイピング 33,000円 |
| HLA―C DNAタイピング 44,000円 |
| DPB1―DNAタイピング 16,500円 |
| DQB1―DNAタイピング 16,500円 |
| DRB1―DNAタイピング 33,000円 |
| フローサイトクロスマッチ 11,000円 |
| フローサイトグロブリンクラス分類 11,000円 |
| HLA―DQA1 16,500円 |
| HLA－A,B,C,DR遺伝子型 40,920円 |
| HLAタイピング(A,B,C,DR,DQ) 39,270円 |
| クロスマッチCDC 13,970円 |
| クロスマッチFCXM 20,570円 |
| PRAシングルアンチゲン 61,160円 |
| PRAスクリーニング 17,270円 |
(47) その他の検査料
一部改正されます
| 先天性代謝異常検査採血料(再採血料を含む。) 1回 3,500円 |
| 希少疾患に対する付加新生児スクリーニング検査 1回につき 7,590円(6,900円) |
| 先天SNPアレイ染色体検査 99,000円 |
| 抗ミュラー管ホルモン(AMH) 1回につき 5,280円 |
| HBV分子系統解析検査 26,950円 |
| HBVサブジェノタイプ判定検査 27,500円 |
| 無侵襲的出生前遺伝学的検査(NIPT) 1回につき 114,290円 |
| Glycogen storage disease，Type 1A(G6PC)遺伝子検査 1回につき 166,540円 |
| Y染色体微小欠失分析検査 1回につき 38,500円 |
| 胎児スクリーニングエコー検査 1回につき 5,300円 |
| 子宮内膜受容能検査(ERA検査) 1回につき 101,468円 |
| 膣内細菌検査 10,340円 |
| トキソプラズマIgG+IgG avidity 23,320円 |
| 血色素異常症検査(スクリーニング) 22,440円 |
| 血色素異常症検査(遺伝子検査) 25,740円 |
| 消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。 |
改正前
| 先天性代謝異常検査採血料(再採血料を含む。) 1回 3,500円 |
| 希少疾患に対する付加新生児スクリーニング検査 1回につき 7,590円(6,900円) |
| 先天SNPアレイ染色体検査 99,000円 |
| 抗ミュラー管ホルモン(AMH) 1回につき 5,280円 |
| HBV分子系統解析検査 26,950円 |
| HBVサブジェノタイプ判定検査 27,500円 |
| 無侵襲的出生前遺伝学的検査(NIPT) 1回につき 114,290円 |
| Glycogen storage disease，Type 1A(G6PC)遺伝子検査 1回につき 166,540円 |
| Y染色体微小欠失分析検査 1回につき 38,500円 |
| 胎児スクリーニングエコー検査 1回につき 5,300円 |
| 子宮内膜受容能検査(ERA検査) 1回につき 101,468円 |
| サブテロメアFISH法検査 22,000円 |
| 膣内細菌検査 10,340円 |
| トキソプラズマIgG+IgG avidity 23,320円 |
| 微細欠失FISH法検査 39,600円 |
| NGSによる染色体検査(羊水) 44,000円 |
| 消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。 |
(48) 患者都合によるキャンセルに伴う検査薬剤の費用
| 脳血流ECD検査 ニューロライト注射液(600MBq) 1回につき 43,450円 |
| 脳血流IMP検査 パーヒューザミン注(167MBq) 1回につき 41,030円 |
| 脳線状体(123I-FP-CIT)検査 ダットスキャン静注(167MBq) 1回につき 56,540円 |
| 甲状腺摂取率(123I)検査 ヨードカプセル123(3.7MBq×3カプセル) 1回につき 10,230円 |
| 副甲状腺(MIBI)検査 カーディオライト注射液(600MBq) 1回につき 48,620円 |
| 副腎皮質検査 アドステロールI131(18.5MBq) 1回につき 20,020円 |
| 副腎髄質検査 ミオMIBG-I123注射液(111MBq) 1回につき 44,000円 |
| 肺換気(81mKr)検査 クリプトンジェネレータ(185MBq) 1回につき 71,500円 |
| 肝受容体検査 アシアロシンチ注(185MBq) 1回につき 15,400円 |
| 消化管出血・蛋白漏出検査 プールシンチ注(740MBq) 1回につき 42,130円 |
| 腎動態(MAG3)検査 テクネMAG3注射液(300MBq) 1回につき 34,650円 |
| 心筋血流(201Tl)検査 塩化タリウム-Tl201注射液(111MBq) 1回につき 49,390円 |
| 心筋血流(99ｍTc)検査 マイオビュー注(296MBq＋740MBq) 1回につき 71,940円 |
| 心筋血流＋心筋脂肪酸代謝検査 塩化タリウム-Tl201注射液(111MBq)＋カルディオダイン注(111MBq) 1回につき 84,040円 |
| 心筋交感神経検査 ミオMIBG-I123注射液(111MBq) 1回につき 44,000円 |
| Ga-67検査 クエン酸ガリウム注(111MBq) 1回につき 33,110円 |
| ソマトスタチン受容体検査 オクトレオスキャン静注用セット(122MBq) 1回につき 115,500円 |
| リンパ管検査 プールシンチ注(740MBq) 1回につき 42,130円 |
| 骨(MDP)検査 テクネMDP注射薬(555MBq) 1回につき 21,780円 |
| FDG検査 FDGスキャン注(185MBq) 1回につき 49,720円 |
| アミロイド検査 ビザミル静注(185MBq) 1回につき 192,610円 |
| フルシクロビン検査 アキュミン静注(185MBq) 1回につき 338,030円 |
(49) 紹介状なしの受診時における定額負担額
| 初診(医科) 11,000円(10,000円) |
| (歯科) 5,500円(5,000円) |
| 再診(医科) 3,300円(3,000円) |
| (歯科) 2,750円(2,500円) |
| 消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。 |
(50) 治験に係る診療で評価療養費支給対象外となる料金については，点数表により算定した額を準用する。
(51) 入院期間が180日を超えた日以降の入院に係る特別料金
本院の一般病棟に入院している患者(厚生労働大臣が定める状態にある者を除く。)について，厚生労働大臣が定める入院期間の計算方法による入院期間が通算して180日を超えた日から，通算対象入院料の基本点数の100分の15(点数に1点未満の端数があるときは，小数点第一位を四捨五入する。)に10円を乗じて得た額に消費税法の規定による100分の110を乗じて得た額
(52) 死後処置料 1件につき 5,607円
(53) 死体検案料 1体につき 11,000円
(54) 歯科領域の諸料金 別表第1から別表第4までのとおり
(55) 後発医薬品のある先発医薬品の処方を患者が希望した場合の徴収額
先発医薬品(長期収載品)と後発医薬品の価格差の4分の1に相当する価格に基づき薬剤料を算出し，その薬剤料に10円を乗じて得た額に100分の110を乗じて得た額
2 社会保険，社会福祉等関係法令に基づく患者又は費用負担等について，特段の協定等を行っている患者に係る診療等に関する料金の額及びその徴収方法は，前項に定めるところによるもののほか，当該法令又は協定等の定めるところによる。
3 前2項の規定にかかわらず，同項の規定により難いものについては，個々の診療等の料金徴収の都度学長が定める。
(特別室使用料の取扱い)
第3条 入院又は退院当日の特別室使用料は，入院又は退院時の時間にかかわらず1日分の料金とする。
2 転室した日の特別室使用料は，転入した室の料金とする。
(徴収の方法)
第4条 外来患者に係る診療等の料金は原則として当日に徴収し，入院患者に係る診療等の料金は，毎月1日から末日までの分を翌月に徴収する。ただし，退院の場合にあっては原則として退院までの分を退院時に徴収する。
(雑則)
第5条 この細則に定めるもののほか，必要な事項は，別に定める。
附 則
この細則は，平成16年4月1日から施行する。
附 則(平成16年6月2日細則第36号)
|
|
この細則は，平成16年6月21日から施行する。
附 則(平成16年9月30日細則第38号)
|
|
この細則は，平成16年10月1日から施行する。
附 則(平成16年10月29日細則第40号)
|
|
この細則は，平成16年10月29日から施行する。
附 則(平成16年11月26日細則第42号)
|
|
この細則は，平成16年11月26日から施行する。
附 則(平成17年2月8日細則第1号)
|
|
この細則は，平成17年3月1日から施行する。
附 則(平成17年12月28日細則第10号)
|
|
この細則は，平成18年1月1日から施行する。
附 則(平成18年3月31日医歯病細則第14号)
|
|
この細則は，平成18年4月1日から施行する。
附 則(平成18年6月8日細則第15号)
|
|
この細則は，平成18年6月8日から施行する。
附 則(平成18年7月28日細則第18号)
|
|
この細則は，平成18年8月1日から施行する。
附 則(平成18年9月29日細則第20号)
|
|
この細則は，平成18年10月1日から施行する。
附 則(平成19年1月31日細則第1号)
|
|
この細則は，平成19年2月1日から施行する。
附 則(平成19年3月30日細則第2号)
|
|
この細則は，平成19年4月1日から施行する。
附 則(平成19年5月30日細則第10号)
|
|
この細則は，平成19年6月1日から施行する。
附 則(平成19年6月29日細則第12号)
|
|
この細則は，平成19年7月1日から施行する。
附 則(平成20年3月31日細則第6号)
|
|
この細則は，平成20年4月1日から施行する。
附 則(平成20年5月1日細則第11号)
|
|
この細則は，平成20年5月1日から施行する。
附 則(平成20年7月23日細則第14号)
|
|
この細則は，平成20年8月1日から施行する。
附 則(平成20年8月18日細則第15号)
|
|
この細則は，平成20年8月18日から施行する。
附 則(平成20年9月30日細則第16号)
|
|
この細則は，平成20年10月1日から施行する。
附 則(平成20年12月16日細則第19号)
|
|
この細則は，平成20年12月16日から施行する。
附 則(平成20年12月26日細則第20号)
|
|
この細則は，平成21年1月1日から施行する。
附 則(平成21年3月31日細則第5号)
|
|
この細則は，平成21年4月1日から施行する。
附 則(平成21年8月11日細則第14号)
|
|
この細則は，平成21年8月11日から施行し，平成21年6月1日から適用する。
附 則(平成21年9月29日細則第17号)
|
|
この細則は，平成21年10月1日から施行する。
附 則(平成21年10月30日細則第22号)
|
|
この細則は，平成21年11月1日から施行する。
附 則(平成21年12月25日細則第25号)
|
|
この細則は，平成22年4月1日から施行する。
附 則(平成22年4月26日細則第3号)
|
|
この細則は，平成22年4月26日から施行し，平成22年4月1日から適用する。
附 則(平成22年5月31日細則第4号)
|
|
この細則は，平成22年6月1日から施行する。
附 則(平成22年6月22日細則第6号)
|
|
この細則は，平成22年7月1日から施行する。
附 則(平成22年9月30日細則第9号)
|
|
この細則は，平成22年10月1日から施行する。
附 則(平成22年10月26日細則第10号)
|
|
この細則は，平成22年11月1日から施行する。
附 則(平成23年3月30日細則第5号)
|
|
この細則は，平成23年4月1日から施行する。
附 則(平成23年9月29日細則第12号)
|
|
この細則は，平成23年9月29日から施行し，平成23年9月1日から適用する。
附 則(平成23年10月26日細則第13号)
|
|
この細則は，平成23年11月1日から施行する。
附 則(平成23年12月28日細則第14号)
|
|
この細則は，平成24年1月1日から施行する。
附 則(平成24年1月26日細則第1号)
|
|
この細則は，平成24年2月1日から施行する。
附 則(平成24年2月29日細則第2号)
|
|
この細則は，平成24年3月1日から施行する。
附 則(平成24年3月30日細則第7号)
|
|
この細則は，平成24年4月1日から施行する。
附 則(平成24年4月27日細則第11号)
|
|
この細則は，平成24年5月1日から施行する。
附 則(平成24年6月29日細則第14号)
|
|
この細則は，平成24年7月1日から施行する。
ただし，第2条第1項第21号中「光学印象採得による陶材歯冠修復法1歯につき 24,200円」を削る改正規定は，平成24年4月1日から適用する。
附 則(平成24年7月27日細則第16号)
|
|
この細則は，平成24年8月1日から施行する。
附 則(平成24年10月25日細則第17号)
|
|
この細則は，平成24年11月1日から施行する。
附 則(平成24年12月27日細則第18号)
|
|
この細則は，平成25年1月1日から施行する。
附 則(平成25年2月28日細則第1号)
|
|
この細則は，平成25年3月1日から施行する。
附 則(平成25年3月29日細則第4号)
|
|
この細則は，平成25年4月1日から施行する。
附 則(平成25年4月26日細則第10号)
|
|
この細則は，平成25年5月1日から施行する。
附 則(平成25年5月30日細則第12号)
|
|
この細則は，平成25年6月1日から施行する。
附 則(平成25年9月27日細則第15号)
|
|
この細則は，平成25年10月1日から施行する。
附 則(平成25年10月31日細則第16号)
|
|
この細則は，平成25年11月1日から施行する。
附 則(平成25年11月28日細則第17号)
|
|
この細則は，平成25年12月1日から施行する。
附 則(平成26年1月30日細則第1号)
|
|
この細則は，平成26年2月1日から施行する。
附 則(平成26年2月27日細則第2号)
|
|
この細則は，平成26年2月27日から施行する。
附 則(平成26年3月31日細則第4号)
|
|
この細則は，平成26年4月1日から施行する。
附 則(平成26年4月30日細則第8号)
|
|
この細則は，平成26年5月1日から施行する。
附 則(平成26年6月30日細則第10号)
|
|
この細則は，平成26年7月1日から施行する。
附 則(平成26年9月30日細則第11号)
|
|
この細則は，平成26年10月1日から施行する。
附 則(平成26年10月31日細則第13号)
|
|
この細則は，平成26年11月1日から施行する。
附 則(平成26年12月26日細則第16号)
|
|
この細則は，平成27年1月1日から施行する。
附 則(平成27年3月31日細則第4号)
|
|
この細則は，平成27年4月1日から施行する。
附 則(平成27年4月30日細則第11号)
|
|
この細則は，平成27年5月1日から施行する。
附 則(平成27年6月30日細則第13号)
|
|
この細則は，平成27年7月1日から施行する。
附 則(平成27年7月31日細則第14号)
|
|
この細則は，平成27年8月1日から施行する。
附 則(平成27年11月27日細則第17号)
|
|
この細則は，平成27年12月1日から施行する。
附 則(平成28年1月28日細則第1号)
|
|
この細則は，平成28年2月1日から施行する。
附 則(平成28年3月31日細則第13号)
|
|
この細則は，平成28年4月1日から施行する。
附 則(平成28年4月28日細則第19号)
|
|
この細則は，平成28年5月1日から施行する。
附 則(平成28年6月24日細則第22号)
|
|
この細則は，平成28年7月1日から施行する。
附 則(平成28年10月28日細則第29号)
|
|
この細則は，平成28年11月1日から施行する。
附 則(平成28年11月29日細則第35号)
|
|
この細則は，平成28年12月1日から施行する。
附 則(平成29年1月26日細則第2号)
|
|
この細則は，平成29年2月1日から施行する。
附 則(平成29年3月31日細則第15号)
|
|
この細則は，平成29年4月1日から施行する。
附 則(平成29年4月28日細則第23号)
|
|
この細則は，平成29年5月1日から施行する。
附 則(平成29年6月30日細則第27号)
|
|
この細則は，平成29年7月1日から施行する。
附 則(平成29年7月31日細則第30号)
|
|
この細則は，平成29年8月1日から施行する。
附 則(平成29年9月29日細則第34号)
|
|
この細則は，平成29年10月1日から施行する。
附 則(平成29年10月31日細則第37号)
|
|
この細則は，平成29年11月1日から施行する。
附 則(平成29年12月27日細則第40号)
|
|
この細則は，平成30年1月1日から施行する。
附 則(平成30年2月28日細則第1号)
|
|
この細則は，平成30年3月1日から施行する。
附 則(平成30年3月30日細則第13号)
|
|
この細則は，平成30年4月1日から施行する。
附 則(平成30年4月27日細則第17号)
|
|
この細則は，平成30年5月1日から施行する。
附 則(平成30年6月28日細則第19号)
|
|
この細則は，平成30年7月1日から施行する。
附 則(平成30年7月27日細則第22号)
|
|
この細則は，平成30年8月1日から施行する。
附 則(平成30年10月25日細則第30号)
|
|
この細則は，平成30年11月1日から施行する。
附 則(平成31年1月24日細則第1号)
|
|
この細則は，平成31年2月1日から施行する。
附 則(平成31年4月25日細則第16号)
|
|
この細則は，令和元年5月1日から施行する。
附 則(令和元年5月28日細則第17号)
|
|
この細則は，令和元年6月1日から施行する。
附 則(令和元年6月24日)
|
|
この細則は，令和元年7月1日から施行する。ただし，改正後の第2条第1項第32号の2の規定は，令和元年6月1日から適用する。
附 則(令和元年7月30日細則第24号)
|
|
この細則は，令和元年10月1日から施行する。
附 則(令和元年9月27日細則第32号)
|
|
この細則は，令和元年10月1日から施行する。
附 則(令和元年10月23日細則第38号)
|
|
この細則は，令和元年11月1日から施行する。
附 則(令和元年12月24日細則第43号)
|
|
この細則は，令和2年1月1日から施行する。
附 則(令和2年1月29日細則第3号)
|
|
この細則は，令和2年2月1日から施行する。
附 則(令和2年3月24日細則第10号)
|
|
この細則は，令和2年4月1日から施行する。
附 則(令和2年4月27日細則第18号)
|
|
この細則は，令和2年5月1日から施行する。
附 則(令和2年6月22日細則第22号)
|
|
この細則は，令和2年7月1日から施行し，令和2年4月1日から適用する。
附 則(令和2年7月30日細則第24号)
|
|
この細則は，令和2年8月1日から施行する。
附 則(令和2年9月25日細則第29号)
|
|
この細則は，令和2年10月1日から施行する。
附 則(令和2年10月30日細則第34号)
|
|
この細則は，令和2年11月1日から施行する。
附 則(令和2年11月27日細則第35号)
|
|
この細則は，令和2年12月1日から施行する。
附 則(令和2年12月24日細則第40号)
|
|
この細則は，令和3年1月1日から施行する。
附 則(令和3年1月28日細則第1号)
|
|
この細則は，令和3年2月1日から施行する。
附 則(令和3年2月25日細則第4号)
|
|
この細則は，令和3年3月1日から施行する。
附 則(令和3年3月24日細則第11号)
|
|
この細則は，令和3年4月1日から施行する。
附 則(令和3年5月7日細則第13号)
|
|
この細則は，令和3年5月7日から施行し，令和3年5月1日から適用する。
附 則(令和3年6月23日細則第14号)
|
|
この細則は，令和3年7月1日から施行する。ただし，第2条第1項第27号中「放射線照射前に大量メトトレキサート療法を行った後のテモゾロミド内服投与及び放射線治療の併用療法並びにテモゾロミド内服投与の維持療法 1連につき 89,117円」を削る改正規定は，令和2年2月7日から適用する。
附 則(令和3年7月30日細則第17号)
|
|
この細則は，令和3年8月1日から施行する。
附 則(令和3年11月1日細則第21号)
|
|
この細則は，令和3年11月1日から施行する。
附 則(令和3年12月1日細則第24号)
|
|
この細則は，令和3年12月1日から施行する。
附 則(令和4年2月1日細則第1号)
|
|
この細則は，令和4年2月1日から施行する。
附 則(令和4年3月1日細則第2号)
|
|
この細則は，令和4年3月1日から施行する。ただし，改正後の第2条第1項第39号中「先天性代謝異常検査採血料(再採血料を含む。)1回 3,500円」及び「胎児スクリーニングエコー検査 1回につき 5,300円」の規定は，令和元年10月1日から，「希少疾患に対する付加新生児スクリーニング検査 1回につき 9,800円」の規定は，令和3年3月1日から，それぞれ適用する。
附 則(令和4年3月29日細則第6号)
|
|
この細則は，令和4年4月1日から施行する。ただし，第2条第1項第39号の改正規定は，令和4年3月1日から適用する。
附 則(令和4年5月27日細則第11号)
|
|
この細則は，令和4年6月1日から施行する。
附 則(令和4年6月29日細則第14号)
|
|
この細則は，令和4年7月1日から施行する。ただし，第2条第1項第19号の改正規定は，令和4年4月1日から適用する。
附 則(令和4年7月27日細則第16号)
|
|
この細則は，令和4年8月1日から施行する。
附 則(令和4年9月30日細則第28号)
|
|
この細則は，令和4年10月1日から施行する。
附 則(令和4年10月31日細則第32号)
|
|
この細則は，令和4年11月1日から施行する。
附 則(令和4年12月1日細則第34号)
|
|
この細則は，令和4年12月1日から施行し，令和4年11月1日から適用する。
附 則(令和4年12月28日細則第35号)
|
|
この細則は，令和5年1月1日から施行する。
附 則(令和5年2月27日細則第1号)
|
|
この細則は，令和5年3月1日から施行する。
附 則(令和5年3月24日細則第7号)
|
|
この細則は，令和5年4月1日から施行する。
附 則(令和5年6月1日細則第17号)
|
|
この細則は，令和5年6月1日から施行する。
附 則(令和5年8月1日細則第20号)
|
|
この細則は，令和5年8月1日から施行する。
附 則(令和5年9月29日細則第21号)
|
|
この細則は，令和5年10月1日から施行し，令和5年8月1日から適用する。
附 則(令和5年10月25日細則第24号)
|
|
この細則は，令和5年11月1日から施行する。
附 則(令和5年12月21日細則第29号)
|
|
この細則は，令和6年1月1日から施行し，令和5年12月1日から適用する。
附 則(令和6年1月25日細則第1号)
|
|
この細則は，令和6年2月1日から施行し，令和6年1月1日から適用する。
附 則(令和6年2月22日細則第3号)
|
|
この細則は，令和6年3月1日から施行し，令和6年2月1日から適用する。
附 則(令和6年4月24日細則第8号)
|
|
この細則は，令和6年5月1日から施行する。
附 則(令和6年5月28日細則第10号)
|
|
この細則は，令和6年6月1日から施行する。ただし，第2条第1項第21号の改正規定は，令和6年4月1日から適用する。
附 則(令和6年6月21日細則第12号)
|
|
この細則は，令和6年7月1日から施行し，令和6年4月1日から適用する。
附 則(令和6年7月22日細則第16号)
|
|
この細則は，令和6年8月1日から施行する。ただし，改正後の第2条第1項第44号中「サブテロメアFISH法検査 22,000円」を新設する規定は，令和6年5月1日から適用する。
附 則(令和6年10月1日細則第23号)
|
|
この細則は，令和6年10月1日から施行する。
附 則(令和6年10月28日細則第26号)
|
|
この細則は，令和6年11月1日から施行する。ただし，改正後の第2条第1項第8号の規定は，令和6年9月1日から適用し，同条同項第45号の規定は，令和6年7月1日から適用する。
附 則(令和6年11月26日細則第28号)
|
|
この細則は，令和6年12月1日から施行し，令和6年10月1日から適用する。
附 則(令和6年12月20日細則第29号)
|
|
この細則は，令和7年1月1日から施行する。ただし，改正後の第2条第1項第44号中「HLA－A,B,C,DR遺伝子型」の金額を「30,800円」から「40,920円」に改める規定は，令和6年4月1日から適用し，「HLAタイピング（A,B,C,DR,DQ） 33,660円」，「クロスマッチCDC 11,660円」，「クロスマッチFCXM 17,160円」，「PRAシングルアンチゲン 61,160円」及び「PRAスクリーニング 13,860円」を新設する規定は，令和3年6月1日から適用し，同項第45号の規定は，令和6年11月1日から適用する。
附 則(令和7年1月27日細則第1号)
|
|
この細則は，令和7年2月1日から施行する。ただし，改正後の第2条第1項第34号の規定は，令和7年1月1日から適用し，同条同項第46号の規定は，令和6年12月1日から適用する。
附 則(令和7年3月24日細則第8号)
|
|
この細則は，令和7年4月1日から施行する。
附 則(令和7年5月21日細則第19号)
|
|
この細則は，令和7年6月1日から施行し，令和7年5月1日から適用する。
附 則(令和7年6月27日細則第20号)
|
|
この細則は，令和7年7月1日から施行する。ただし，改正後の第2条第1項第21号及び第46号の規定は，令和7年4月1日から適用する。
附 則(令和7年7月22日細則第24号)
|
|
1 この細則は，令和7年8月1日から施行する。ただし，第2条第1項第47号の規定は令和7年7月1日から適用する。
2 令和7年6月以前出生児を対象とする希少疾患に対する付加新生児スクリーニング検査の料金は，なお従前の例による。
追加されます
附 則(令和7年9月26日細則第29号)
|
|
この細則は，令和7年10月1日から施行する。
別表第1の1(第2条関係)
保険適用外の料金
一部改正されます
| 区分 | 金額 |
| 円 | |
| (予防歯科領域) | |
| 口腔衛生指導料 | 4,088 |
| 口腔衛生指導料(簡便なもの) | 1,720 |
| フッ化物塗布加算 | 798 |
| 歯面塗布料 | 2,710 |
| 検査料 | |
| 口臭検査料(オーラルクロマ) | 1,650 |
| 口臭検査料(ガスクロマトグラフ・初回) | 6,050 |
| 口臭検査料(ガスクロマトグラフ・2回目以降) | 3,410 |
| 口臭継続指導管理料 | 5,830 |
| 機械的歯面清掃 | 2,757 |
| 唾液検査(う蝕予防管理用) | 5,500 |
| (保存領域) | |
| 鋳造歯冠修復(インレー，アンレー) | |
| 白金加金 | |
| 大臼歯 | |
| 診断料 | 20,000 |
| 装着時 | 59,090 |
| 前歯・小臼歯 | |
| 診断料 | 20,000 |
| 装着時 | 56,780 |
| 金合金 | |
| 大臼歯 | |
| 診断料 | 20,000 |
| 装着時 | 48,310 |
| 前歯・小臼歯 | |
| 診断料 | 20,000 |
| 装着時 | 46,550 |
| チタン(前歯・小臼歯・大臼歯) | |
| 診断料 | 20,000 |
| 装着時 | 20,150 |
| フルジルコニアインレー | |
| 診断料 | 20,000 |
| 装着時 | 40,500 |
| ハイブリッドセラミックインレー | |
| 診断料 | 20,000 |
| 装着時 | 21,580 |
| ポーセレンインレー | |
| 診断料 | 20,000 |
| 装着時 | 28,290 |
| E-maxインレー | |
| 診断料 | 20,000 |
| 装着時 | 31,810 |
| CAD/CAM修復(院内技工限定) | |
| CAD／CAMオールセラミック修復(アンレー・インレー)(モノリシック) | |
| 診断料 | 20,000 |
| 装着時 | 31,700 |
| CAD/CAM オールセラミック修復(アンレー・インレー)(レイヤリング) | |
| 診断料 | 20,000 |
| 装着時 | 33,130 |
| CAD/CAM セラミックステイン料 | 6,600 |
| One Day CAD／CAMオールセラミック修復(アンレー・インレー)(モノリシック) | |
| 診断料 | 20,000 |
| 装着時 | 46,550 |
| 審美性コンポジットレジン修復 | 16,293 |
| デジタル審美修復 | 30,030 |
| デジタル審美修復(リペア) | 15,015 |
| 処置料 | |
| ウォーキングブリーチ(1歯につき) | 9,350
|
| オフィスホワイトニング(上下) | 38,280 |
| ホームホワイトニング(上下) | 28,380 |
| 【加算項目】 | |
| ホワイトニングリフィル | 使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額 |
| ホワイトニングトレー(再製作)(1装置につき) | 6,160 |
| レーザーによる歯肉着色除去(簡単なもの)(1歯につき)
| 4,180 |
| レーザーによる歯肉着色除去(メタルタトゥー等複雑なもの)(1歯につき)
| 14,630
|
| 歯周病原細菌検査(5菌種)
| 16,170
|
| マイクロスコープを用いた歯根端切除術 | 74,800
|
| 歯周組織再生手術（1手術につき） | 48,400 |
| 【加算項目】 | |
| エムドゲインゲル，歯周組織再生誘導材料 | 使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額 |
| (補綴領域) | |
| 支台築造 | |
| 白金加金 | 52,030 |
| 金合金 | 42,240 |
| 金銀パラジウム合金 | 22,660 |
| チタン | 19,470 |
| 銀合金 | 13,420 |
| ファイバーコア | 17,820 |
| ファイバーコア(歯根破折修復歯) | 10,362 |
| レジンコア | 8,910 |
| 全部鋳造冠 | |
| 白金加金 | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 86,490 |
| 金合金 | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 69,880 |
| チタン | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 25,550 |
| チタン(歯根破折修復歯) | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 2,340 |
| コバルトクロム | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 19,830 |
| 金銀パラジウム合金 | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 36,550 |
| 金銀パラジウム合金(歯根破折修復歯) | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 8,808 |
| 3／4冠 | |
| 金銀パラジウム合金 | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 33,800 |
| 白金加金 | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 76,370 |
| 4／5冠 | |
| 金銀パラジウム合金 | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 35,340 |
| 白金加金 | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 82,310 |
| ハイブリッドセラミック前装冠 | |
| 白金加金 | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 84,510 |
| 金合金 | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 70,320 |
| チタン | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 30,720 |
| チタン(歯根破折修復歯) | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 5,376 |
| 金銀パラジウム合金 | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 41,940 |
| 金銀パラジウム合金(歯根破折修復歯) | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 11,910 |
| 陶材焼付鋳造冠(メタルボンドクラウン) | |
| 陶材焼付用合金 | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 108,160 |
| 陶材焼付用チタン | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 55,140 |
| ジャケット冠 | |
| オールセラミック(ジャケット)冠 | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 95,400 |
| CAD／CAM冠(院内技工限定) | |
| ハイブリッドレジンCAD／CAM冠 | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 34,130 |
| ハイブリッドレジンCAD／CAM冠(歯根破折修復歯) | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 7,356 |
| CAD／CAMオールセラミック冠ステイン料(1歯につき) | 9,570 |
| CAD／CAMセラミッククラウン(モノリシック) | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 43,480 |
| CAD／CAMセラミッククラウン(レイヤリング) | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 66,580 |
| One Day CAD／CAMセラミッククラウン(モノリシック) | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 68,450 |
| ハイブリッドセラミック前装ポンティック | |
| 白金加金 | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 97,600 |
| 金合金 | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 79,010 |
| チタン | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 27,970 |
| チタン(歯根破折修復歯) | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 3,792 |
| 金銀パラジウム合金 | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 41,720 |
| 金銀パラジウム合金(歯根破折修復歯) | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 11,778 |
| 陶材焼付(メタルボンド)ポンティック | |
| 陶材焼付用合金 | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 108,930 |
| 陶材焼付用チタン | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 47,110 |
| オールセラミックポンティック(前歯・臼歯) | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 78,790 |
| CAD／CAMポンティック（院内技工限定） | |
| CAD／CAMセラミックポンティック(モノリシック) | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 38,750 |
| CAD／CAMセラミックポンティック（レイヤリング） | |
| 診断料 | 30,000 |
| 装着時 | 61,850 |
| プロビジョナルレストレーション | 2,200 |
| テレスコープ設計料(1装置) | 59,339 |
| 金属アレルギー検査料(1試料分) | 3,402 |
| ろう着料(1箇所) | |
| 陶材焼付用合金を含まないろう着 | 8,111 |
| 陶材焼付用合金を含むろう着 | 9,984 |
| アタッチメント | 11,564 |
| 根面キャップ料 | |
| 白金加金 | 18,817 |
| 金合金 | 17,954 |
| チタン | 14,874 |
| 金銀パラジウム合金 | 別表第1の2に定める額 |
| 隙 | |
| 白金加金 | 16,662 |
| 金合金 | 16,442 |
| チタン | 16,031 |
| 有床義歯 | |
| 有床義歯診断料 | 51,370 |
| 有床義歯技術料 | 87,230 |
| 有床義歯材料料 | 使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額 |
| 特殊義歯料(テレスコープクラウンを含む義歯のみ。アタッチメント義歯は含まない。) | |
| 全部床 | 187,866 |
| 9～14歯欠損床 | 151,430 |
| 1～8歯 〃 | 133,430 |
| BPS義歯(維持装置等を含む。) | |
| レジン床総義歯 | 276,100 |
| 金属床義歯 | 342,100 |
| 軟質裏装材によるリベース料 | 33,673 |
| 軟質裏装義歯(レジン床) | |
| 全部床 | 200,448 |
| 9～14歯欠損床 | 160,801 |
| 1～8歯 〃 | 126,214 |
| 鋳造バー | |
| 白金加金 | 31,394 |
| 金合金 | 29,671 |
| 特殊合金 | 17,817 |
| チタン合金 | 27,926 |
| 鉤 | |
| 鋳造鉤 | |
| 白金加金 | 25,768 |
| 金合金 | 25,255 |
| 特殊合金 | 23,034 |
| チタン合金 | 26,879 |
| 屈曲鉤 | |
| 白金加金 | 19,545 |
| 特殊合金 | 18,718 |
| フック・スパー・スティー・レスト料 | |
| 鋳造フック・スパー・スティー・レスト | |
| 白金加金 | 16,916 |
| 金合金 | 16,481 |
| 特殊合金 | 14,622 |
| チタン合金 | 16,518 |
| 屈曲フック・スパー・スティー・レスト | |
| 白金加金 | 11,730 |
| 臼歯金属歯料 | |
| 白金加金 | 20,886 |
| 金合金 | 20,452 |
| 金銀パラジウム合金 | 19,153 |
| チタン | 20,169 |
| 特殊合金 | 20,090 |
| テレスコープクラウン | |
| 白金加金 | 95,273 |
| 金銀パラジウム合金 | 89,474 |
| 可徹式メタルオンレー | |
| 白金加金 | 102,300 |
| 金合金 | 88,880 |
| 金銀パラジウム合金 | 66,330 |
| ミーリング装置(1歯分) | |
| 支台歯 | 91,658 |
| 支台歯バー・ダミー | 87,201 |
| 義歯管理料(装着月から4月目以降，1月につき) | 1,980 |
| 特殊義歯修理料 | 21,243 |
| レーザー溶接修理加算 | 6,930 |
| マウスガードI | 22,500 |
| マウスガードII(2層式で成長等に伴う再製作を前提としたものに限る。) | 11,880 |
| 簡易型マウスガード(1層式) | 5,465 |
| 睡眠時無呼吸症候群治療用咬合床 | 52,236 |
| ポーセレンラミネートベニア | |
| 診断料 | 20,000 |
| 装着時 | 30,380 |
| レジンラミネートベニア | |
| 診断料 | 20,000 |
| 装着時 | 24,550 |
| ジルコニアラミネートベニア | |
| 診断料 | 20,000 |
| 装着時 | 38,960 |
| プレスセラミックラミネートベニア | |
| 診断料 | 20,000 |
| 装着時 | 26,970 |
| 磁性アタッチメント(根面キャップ料は別に算定) | 46,852 |
| インプラント仮封冠(1歯分) | 11,248 |
| ベリフィケーションジグ | 11,440 |
| インプラント義歯 | |
| 1歯根1支台 | 322,069 |
| 追加分1歯根1支台増につき | 155,654 |
| 上部構造クラウンブリッジ 1歯冠につき | 78,780 |
| インプラントオーバーデンチャー | 226,670 |
| 【加算項目】 | |
| テンポラリーアバットメント | 使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額 |
| 人工歯，アタッチメント(アバットメントを含み，カスタムメイドも準用する。) | 使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額 |
| チタン冠(1歯当たり) | 62,920
|
| 白金加金冠(1歯当たり)
| 62,920
|
| チタン前装冠(1歯当たり)
| 70,510 |
| 白金加金前装冠(1歯当たり)
| 70,510 |
| フルジルコニア冠
| 112,750 |
| (口腔外科領域) | |
| 便宜抜去 | |
| 切歯 | 7,810 |
| 犬歯 | 9,900 |
| 小臼歯 | 9,350 |
| 大臼歯 | 11,550 |
| 難抜歯 | 13,970 |
| 埋伏歯 | 26,290 |
| 下顎埋伏智歯 | 28,160 |
| 歯の移植術(歯根完成歯) | 20,745 |
| 歯の移植・再植に係る根管治療・管理及び予後判定 | 29,260 |
| 歯根破折修復に係る意図的再植術 | 13,750 |
| 顎骨再生細胞療法 | |
| 培養自家骨膜細胞製造および調製料(シャーレ8枚以下につき) | 184,360 |
| 培養自家骨膜細胞製造および調製料(シャーレ9枚以上20枚以下につき) | 263,670 |
| 自己多血小板血漿の調製料 | 22,000 |
| 上顎洞底挙上術 | |
| 上顎洞底挙上術(口腔内片側) | 68,569 |
| 〃 (口腔内両側) | 99,646 |
| 〃 (口腔外両側) | 184,215 |
| 矯正用アンカープレート埋入術 | 51,040 |
| 【加算項目】 | |
| 矯正用アンカープレート | 使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額 |
| 矯正用アンカースクリュー | 使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額 |
| 矯正用アンカープレート除去術 | |
| 片顎 | 31,900 |
| 全顎 | 45,980 |
| 矯正用アンカースクリュー埋入術 | 34,760 |
| 【加算項目】 | |
| 矯正用アンカースクリュー | 使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額 |
| ソムノデント作製料(コンプライアンスモニターあり) | 193,710 |
| ソムノデント作製料(コンプライアンスモニターなし) | 179,410 |
| ソムノデント修理料(保証外) | 25,410 |
| 【加算項目】 | |
| 修理部品 | 使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額 |
| (小児歯科領域) | |
| 保隙料 | |
| 装置料 | |
| 単純可徹式(片) | 21,347 |
| バンド・ループ | 13,616 |
| クラウン・ループ | 14,485 |
| クラウン・ディスタル・シュー | 20,452 |
| リンガルアーチ型 | 21,206 |
| 調整料 | |
| 単純 | 2,291 |
| 小児定期観察料 | |
| 簡単な検査を含む | 4,963 |
| 歯列誘導料 | |
| 診断料 | 19,373 |
| 検査料 | 20,410 |
| 装置料 | |
| 保定 | 18,079 |
| 経過観察料(複雑) | 6,283 |
| 経過観察料(単純) | 1,100 |
| 歯列誘導相談料 | 4,847 |
| バリアコート塗布 | |
| 1～2歯 | 1,540 |
| 2歯まで増すごとに | 1,540 |
| (歯科麻酔領域) | |
| 局所麻酔薬アレルギーテスト | 4,763 |
| (歯科放射線領域) | |
| CT画像再構築処理 | 6,380 |
| 診療情報の提供に係る料金 | |
| 頭部X線規格撮影：セファログラフィ(デジタル画像) | 4,730 |
| X線画像複製料(デジタル画像) | 2,200 |
| パノラマ撮影(デジタル画像) | 4,620 |
| 頭部単純撮影(デジタル画像) | 4,730 |
| (矯正領域) | |
| 相談料 | 4,847 |
| 基本検査料 | 92,290 |
| Ⅰ期基本検査料 | 64,240 |
| Ⅱ期基本検査料 | 29,733 |
| 特殊検査料 | |
| 機能検査 | |
| 顎運動機能検査 | 33,464 |
| 予測模型 | 21,780 |
| 診断料 | 42,900 |
| 基本技術料 | 210,650 |
| Ⅰ期基本技術料 | 132,330 |
| Ⅱ期基本技術料 | 78,430 |
| 基本施術料(小数歯) | 59,193 |
| 装置料 | |
| 舌側弧線装置(片顎) | 38,500 |
| ダイレクトボンディング装置(片顎) | |
| 金属ブラケット | 90,721 |
| プラスチックブラケット | 91,850 |
| セラミックブラケット | 102,978 |
| セクショナルアーチ(8歯以下)(片顎) | 49,958 |
| インダイレクトボンディング装置(片顎) | 108,693 |
| 機能的顎矯正装置 | 62,424 |
| 〃 (拡大ネジ付) | 71,984 |
| 床矯正装置(片顎) | 40,084 |
| 拡大床矯正装置(片顎) | 46,569 |
| Wタイプ拡大装置 | 50,277 |
| 急速拡大装置 | 51,765 |
| 〃 (スケルトン型) | 51,524 |
| ヘッドギア | 38,638 |
| 前方牽引装置 | |
| マスクタイプ | 48,648 |
| ホルンタイプ | 51,073 |
| ホールディングアーチ | 33,505 |
| リップバンパー | 32,772 |
| タングクリブ(可徹・固定) | 43,468 |
| スライディングプレート | 29,733 |
| ハーブスト装置(単純) | 85,304 |
| ハーブスト装置(複雑) | 100,264 |
| 可徹式保定装置(片顎) | 39,943 |
| 固定式保定装置(片顎) | 30,535 |
| 保定アライナー | 19,470 |
| パラタルバー | 32,670 |
| 機械的歯面清掃(簡単) | 880 |
| 唾液検査(矯正治療関連) | 3,630 |
| 咬合力検査 | 11,000 |
| 調節料 | 6,270 |
| 保定観察料 | 3,878 |
| 経過観察料 | 3,166 |
| 転医資料料 | 17,948 |
| 装置修理料(共通) | 各装置料の50％ |
| インプラント材植立料(共通) | |
| 相談料 | 2,302 |
| 紹介状作成 | 3,354 |
| サージカルガイド作成・調整料 | |
| 1～6歯 | 11,369 |
| 7～10歯 | 13,679 |
| 11歯以上 | 19,456 |
| ラジオグラフィックガイド作成・調整料
| |
| 1～6歯 | 11,369 |
| 7～10歯 | 13,679 |
| 11歯以上 | 19,456 |
| コンピューターシミュレーション料
| 13,090 |
| 診断用ワックスアップ | |
| 1歯 | 6,413 |
| 1歯増すごとに | 4,287 |
| 心電図 | 1,736 |
| 血液検査 | 13,412 |
| 骨増生手術 | |
| GBR(1本当たり)(骨採取を含む) | 30,030 |
| ソケットリフト(1本当たり)(骨採取を含む)
| 30,030 |
| ベニアグラフト(1本当たり)(骨採取を含む)
| 40,040 |
| 抜歯即時埋入時骨増生(1本当たり)(骨採取を含む)
| 20,020 |
| インプラント材植立(一次手術) | |
| インプラント植立・補綴設計料(1本当たり) | 185,900 |
| 口腔内洗浄料 | 709 |
| インプラント材植立(二次手術) | |
| インプラント材植立料(二次手術)(1本当たり) | 22,880 |
| 口腔内診断料(1本当たり) | 709 |
| 【加算項目】 | |
| デンタル撮影加算(1枚当たり) | 709 |
| パノラマ撮影加算(1枚当たり) | 5,513 |
| スタディーモデル(複雑)採得 | 583 |
| 外注サージカルガイド | 使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額 |
| 印象用コーピング及びインプラントレプリカ | 使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額 |
| 使用材料 | 使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額 |
| インプラント体及びカバースクリュー | 使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額 |
| 歯槽骨再生誘導材料 | 使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額 |
| 単回使用器材
| 使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額 |
| 使用金属料及び使用パーツ
| 使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額 |
| ISQペグ
| 使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額 |
改正前
| 区分 | 金額 |
| 円 | |
| (予防歯科領域) | |
| 口腔衛生指導料 | 4,088 |
| 口腔衛生指導料(簡便なもの) | 1,720 |
| フッ化物塗布加算 | 798 |
| 歯面塗布料 | 2,710 |
| 検査料 | |
| 口臭検査料(オーラルクロマ) | 1,650 |
| 口臭検査料(ガスクロマトグラフ・初回) | 6,050 |
| 口臭検査料(ガスクロマトグラフ・2回目以降) | 3,410 |
| 口臭継続指導管理料 | 5,830 |
| 機械的歯面清掃 | 2,757 |
| 唾液検査(う蝕予防管理用) | 5,500 |
| (保存領域) | |
| 鋳造歯冠修復(インレー，アンレー) | |
| 白金加金 | |
| 大臼歯 | 36,134 |
| 前歯・小臼歯 | 34,930 |
| 金合金 | |
| 大臼歯 | 35,470 |
| 前歯・小臼歯 | 34,489 |
| チタン(前歯・小臼歯・大臼歯) | 33,231 |
| ハイブリッドセラミックインレー | 30,970 |
| ポーセレンインレー | 32,237 |
| E-maxインレー | 49,940 |
| CAD/CAM修復（院内技工限定） | |
| CAD／CAMオールセラミック修復（アンレー・インレー） | 37,180 |
| One Day CAD／CAMオールセラミック修復（アンレー・インレー） | 53,240 |
| 審美性コンポジットレジン修復 | 16,293 |
| デジタル審美修復 | 30,030 |
| デジタル審美修復(リペア) | 15,015 |
| 処置料 | |
| 漂白処置料(オフィス ブリーチング)(1歯につき) | 9,350
|
| 漂白処置料(ホーム ブリーチング)(1口腔につき) | 31,900
|
| 【加算項目】 | |
| ハイライトホームジェル(ホームブリーチング) | 4,840
|
| レーザーによる歯肉着色除去(簡単なもの)(1歯につき)
| 4,180 |
| レーザーによる歯肉着色除去(メタルタトゥー等複雑なもの)(1歯につき)
| 14,630
|
| 歯周病原細菌検査(5菌種)
| 16,170
|
| マイクロスコープを用いた歯根端切除術 | 74,800
|
| 歯周組織再生手術（1手術につき） | 48,400 |
| 【加算項目】 | |
| エムドゲインゲル，歯周組織再生誘導材料 | 使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額 |
| (補綴領域) | |
| 支台築造 | |
| 白金加金 | 17,935 |
| 金合金 | 17,488 |
| 金銀パラジウム合金 | 16,150 |
| チタン | 15,611 |
| ファイバーコア | 13,596 |
| 全部鋳造冠 | |
| 白金加金 | 67,680 |
| 金合金 | 67,772 |
| チタン | 62,867 |
| コバルトクロム | 59,483 |
| 金銀パラジウム合金 | 別表第1の2に定める額 |
| 4／5冠 | |
| 金銀パラジウム合金 | 別表第1の2に定める額 |
| ハイブリッドセラミック前装冠 | |
| 白金加金 | 75,029 |
| 金合金 | 74,138 |
| チタン | 70,399 |
| 金パラ | 61,195 |
| 陶材焼付鋳造冠(メタルボンドクラウン) | |
| 陶材焼付用合金 | 88,941 |
| 陶材焼付用チタン | 77,213 |
| ジャケット冠 | |
| オールセラミック(ジャケット)冠 | 112,654 |
| CAD／CAM冠（院内技工限定） | |
| 大臼歯ハイブリッドレジンCAD／CAM冠 | 32,857 |
| CAD／CAMオールセラミック冠ステイン料（1歯につき） | 5,665 |
| CAD／CAMセラミッククラウン(モノリシック) | 62,315 |
| CAD／CAMセラミッククラウン（レイヤリング） | 82,596 |
| One Day CAD／CAMセラミッククラウン（モノリシック） | 71,039 |
| ハイブリッドセラミック前装ポンティック | |
| 白金加金 | |
| 前歯 | 71,435 |
| 臼歯 | 65,827 |
| 金合金 | |
| 前歯 | 70,550 |
| 臼歯 | 65,034 |
| チタン | |
| 前歯 | 66,676 |
| 臼歯 | 61,182 |
| 金パラ | |
| 前歯 | 69,245 |
| 臼歯 | 62,882 |
| 陶材焼付(メタルボンド)ポンティック | |
| 陶材焼付用合金 | |
| 前歯 | 86,675 |
| 臼歯 | 89,394 |
| 陶材焼付用チタン | |
| 前歯 | 76,890 |
| 臼歯 | 79,675 |
| オールセラミックポンティック(前歯・臼歯) | 112,654 |
| CAD／CAMポンティック（院内技工限定） | |
| CAD／CAMセラミックポンティック(モノリシック) | 58,010 |
| CAD／CAMセラミックポンティック（レイヤリング） | 78,064 |
| 仮義歯料 | |
| 全部床 | 113,024 |
| 9～14歯欠損床 | 97,106 |
| 1～8 〃 | 81,470 |
| アタッチメント・テレスコープ設計料(1装置) | 59,339 |
| 金属アレルギー検査料(1試料分) | 3,402 |
| ろう着料(1箇所) | |
| 陶材焼付用合金を含まないろう着 | 8,111 |
| 陶材焼付用合金を含むろう着 | 9,984 |
| アタッチメント | 11,564 |
| 根面キャップ料 | |
| 白金加金 | 18,817 |
| 金合金 | 17,954 |
| チタン | 14,874 |
| 金銀パラジウム合金 | 別表第1の2に定める額 |
| 隙 | |
| 白金加金 | 16,662 |
| 金合金 | 16,442 |
| チタン | 16,031 |
| 有床義歯料 | |
| 金属床義歯(維持装置等を含む。) | |
| 12～14歯欠損床 | |
| 白金加金 | 336,974 |
| 金合金 | 322,402 |
| 特殊合金 | 209,589 |
| チタン合金 | 301,130 |
| 9～11歯欠損床 | |
| 白金加金 | 287,406 |
| 金合金 | 272,184 |
| 特殊合金 | 198,212 |
| チタン合金 | 250,910 |
| 5～8歯欠損床 | |
| 白金加金 | 239,325 |
| 金合金 | 224,098 |
| 特殊合金 | 187,102 |
| チタン合金 | 216,053 |
| 1～4歯欠損床 | |
| 白金加金 | 190,517 |
| 金合金 | 175,620 |
| 特殊合金 | 168,894 |
| チタン合金 | 167,087 |
| レジン床義歯(人工歯を含むが，維持装置等は含まない。) | |
| 9～14歯欠損 | 178,165 |
| 1～8歯 〃 | 141,740 |
| 特殊義歯料(維持装置等を含む。) | |
| 全部床 | 187,866 |
| 9～14歯欠損床 | 151,430 |
| 1～8歯 〃 | 133,430 |
| BPS義歯(維持装置等を含む。) | |
| レジン床総義歯 | 276,100 |
| 金属床義歯 | 342,100 |
| 軟質裏装材によるリベース料 | 33,673 |
| 軟質裏装義歯(レジン床) | |
| 全部床 | 200,448 |
| 9～14歯欠損床 | 160,801 |
| 1～8歯 〃 | 126,214 |
| 鋳造バー | |
| 白金加金 | 31,394 |
| 金合金 | 29,671 |
| 特殊合金 | 17,817 |
| チタン合金 | 27,926 |
| 鉤 | |
| 鋳造鉤 | |
| 白金加金 | 25,768 |
| 金合金 | 25,255 |
| 特殊合金 | 23,034 |
| チタン合金 | 26,879 |
| 屈曲鉤 | |
| 白金加金 | 19,545 |
| 特殊合金 | 18,718 |
| フック・スパー・スティー・レスト料 | |
| 鋳造フック・スパー・スティー・レスト | |
| 白金加金 | 16,916 |
| 金合金 | 16,481 |
| 特殊合金 | 14,622 |
| チタン合金 | 16,518 |
| 屈曲フック・スパー・スティー・レスト | |
| 白金加金 | 11,730 |
| 臼歯金属歯料 | |
| 白金加金 | 20,886 |
| 金合金 | 20,452 |
| 金パラ銀合金 | 19,153 |
| チタン | 20,169 |
| 特殊合金 | 20,090 |
| テレスコープクラウン | |
| 白金加金 | 95,273 |
| 金パラ銀合金 | 89,474 |
| 可徹式メタルオンレー | |
| 白金加金 | 102,300 |
| 金合金 | 88,880 |
| 金パラ | 66,330 |
| ミーリング装置(1歯分) | |
| 支台歯 | 91,658 |
| 支台歯バー・ダミー | 87,201 |
| 義歯管理料(装着月から4月目以降，1月につき) | 1,980 |
| 特殊義歯修理料 | 21,243 |
| レーザー溶接修理加算 | 6,930 |
| マウスガードI | 22,500 |
| マウスガードII(2層式で成長等に伴う再製作を前提としたものに限る。) | 11,880 |
| 簡易型マウスガード(1層式) | 5,465 |
| 睡眠時無呼吸症候群治療用咬合床 | 52,236 |
| ポーセレンラミネートベニア | 61,954 |
| レジンラミネートベニア | 38,649 |
| 簡易唾液分泌機能検査 | 4,528 |
| 下顎運動機能検査 | 16,610 |
| 金属スプリント(接着性，可徹式を含む。) | |
| 白金加金 | 243,610 |
| チタン | 222,401 |
| その他の合金 | 165,762 |
| 磁性アタッチメント(根面キャップ料は別に算定) | 46,852 |
| インプラント仮封冠(1歯分) | 11,248 |
| ベリフィケーションジグ | 11,440 |
| インプラント義歯 | |
| 1歯根1支台 | 322,069 |
| 追加分1歯根1支台増につき | 155,654 |
| 上部構造クラウンブリッジ 1歯冠につき | 78,780 |
| インプラントオーバーデンチャー | 226,670 |
| 【加算項目】 | |
| テンポラリーアバットメント | 使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額 |
| 人工歯，アタッチメント(アバットメントを含み，カスタムメイドも準用する。) | 使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額 |
| チタン冠(1歯当たり) | 62,920
|
| 白金加金冠(1歯当たり)
| 62,920
|
| チタン前装冠(1歯当たり)
| 70,510 |
| 白金加金前装冠(1歯当たり)
| 70,510 |
| フルジルコニア冠
| 112,750 |
| (口腔外科領域) | |
| 便宜抜去 | |
| 前歯 | 1,736 |
| 臼歯 | 3,009 |
| 難抜歯 | 5,319 |
| 埋伏歯 | 11,550 |
| 下顎完全埋伏智歯(骨性) | 12,710 |
| 下顎水平埋伏智歯 | 12,710 |
| 歯の移植術(歯根完成歯) | 20,745 |
| 歯の移植・再植に係る根管治療・管理及び予後判定 | 29,260 |
| 顎骨再生細胞療法 | |
| 培養自家骨膜細胞製造および調製料(シャーレ8枚以下につき) | 184,360 |
| 培養自家骨膜細胞製造および調製料(シャーレ9枚以上20枚以下につき) | 263,670 |
| 自己多血小板血漿の調製料 | 22,000 |
| 上顎洞底挙上術 | |
| 上顎洞底挙上術(口腔内片側) | 68,569 |
| 〃 (口腔内両側) | 99,646 |
| 〃 (口腔外両側) | 184,215 |
| 矯正用アンカーインプラント埋入術(A) | 56,210 |
| インプラント材使用加算 | |
| アンカープレート2枚目以上1枚当たり | 20,790 |
| アンカースクリュウ4本目以上1本当たり | 4,620 |
| 矯正用アンカーインプラント埋入術(B) | 22,660 |
| 【加算項目】 | |
| 矯正用アンカースクリュー | 使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額 |
| ソムノデント作製料(コンプライアンスモニターあり) | 117,150 |
| ソムノデント作製料(コンプライアンスモニターなし) | 109,890 |
| ソムノデント修理料(保証外) | 15,620 |
| 【加算項目】 | |
| 修理部品 | 使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額 |
| (小児歯科領域) | |
| 保隙料 | |
| 装置料 | |
| 単純可徹式(片) | 21,347 |
| バンド・ループ | 13,616 |
| クラウン・ループ | 14,485 |
| クラウン・ディスタル・シュー | 20,452 |
| リンガルアーチ型 | 21,206 |
| 調整料 | |
| 単純 | 2,291 |
| 小児定期観察料 | |
| 簡単な検査を含む | 4,963 |
| 歯列誘導料 | |
| 診断料 | 19,373 |
| 検査料 | 20,410 |
| 装置料 | |
| 保定 | 18,079 |
| 経過観察料(複雑) | 6,283 |
| 経過観察料(単純) | 1,100 |
| 歯列誘導相談料 | 4,847 |
| バリアコート塗布 | |
| 1～2歯 | 1,540 |
| 2歯まで増すごとに | 1,540 |
| (歯科麻酔領域) | |
| 局所麻酔薬アレルギーテスト | 4,763 |
| (歯科放射線領域) | |
| CT画像再構築処理 | 6,380 |
| 診療情報の提供に係る料金 | |
| 頭部X線規格撮影：セファログラフィ(デジタル画像) | 4,730 |
| X線画像複製料(デジタル画像) | 2,200 |
| パノラマ撮影(デジタル画像) | 4,620 |
| 頭部単純撮影(デジタル画像) | 4,730 |
| (矯正領域) | |
| 相談料 | 4,847 |
| 基本検査料 | 92,290 |
| Ⅰ期基本検査料 | 64,240 |
| Ⅱ期基本検査料 | 29,733 |
| 特殊検査料 | |
| 機能検査 | |
| 顎運動機能検査 | 33,464 |
| 予測模型 | 21,780 |
| 診断料 | 42,900 |
| 基本技術料 | 210,650 |
| Ⅰ期基本技術料 | 132,330 |
| Ⅱ期基本技術料 | 78,430 |
| 基本施術料(小数歯) | 59,193 |
| 装置料 | |
| 舌側弧線装置(片顎) | 38,500 |
| ダイレクトボンディング装置(片顎) | |
| 金属ブラケット | 90,721 |
| プラスチックブラケット | 91,850 |
| セラミックブラケット | 102,978 |
| セクショナルアーチ(8歯以下)(片顎) | 49,958 |
| インダイレクトボンディング装置(片顎) | 108,693 |
| 機能的顎矯正装置 | 62,424 |
| 〃 (拡大ネジ付) | 71,984 |
| 床矯正装置(片顎) | 40,084 |
| 拡大床矯正装置(片顎) | 46,569 |
| Wタイプ拡大装置 | 50,277 |
| 急速拡大装置 | 51,765 |
| 〃 (スケルトン型) | 51,524 |
| ヘッドギア | 38,638 |
| 前方牽引装置 | |
| マスクタイプ | 48,648 |
| ホルンタイプ | 51,073 |
| ホールディングアーチ | 33,505 |
| リップバンパー | 32,772 |
| タングクリブ(可徹・固定) | 43,468 |
| スライディングプレート | 29,733 |
| ハーブスト装置(単純) | 85,304 |
| ハーブスト装置(複雑) | 100,264 |
| 可徹式保定装置(片顎) | 39,943 |
| 固定式保定装置(片顎) | 30,535 |
| 保定アライナー | 19,470 |
| パラタルバー | 32,670 |
| 機械的歯面清掃(簡単) | 880 |
| 唾液検査(矯正治療関連) | 3,630 |
| 咬合力検査 | 11,000 |
| 調節料 | 6,270 |
| 保定観察料 | 3,878 |
| 経過観察料 | 3,166 |
| 転医資料料 | 17,948 |
| 装置修理料(共通) | 各装置料の50％ |
| インプラント材植立料(共通) | |
| 相談料 | 2,302 |
| 紹介状作成 | 3,354 |
| サージカルガイド作成・調整料 | |
| 1～6歯 | 11,369 |
| 7～10歯 | 13,679 |
| 11歯以上 | 19,456 |
| ラジオグラフィックガイド作成・調整料
| |
| 1～6歯 | 11,369 |
| 7～10歯 | 13,679 |
| 11歯以上 | 19,456 |
| コンピューターシミュレーション料
| 13,090 |
| 診断用ワックスアップ | |
| 1歯 | 6,413 |
| 1歯増すごとに | 4,287 |
| 心電図 | 1,736 |
| 血液検査 | 13,412 |
| 骨増生手術 | |
| GBR(1本当たり)(骨採取を含む) | 30,030 |
| ソケットリフト(1本当たり)(骨採取を含む)
| 30,030 |
| ベニアグラフト(1本当たり)(骨採取を含む)
| 40,040 |
| 抜歯即時埋入時骨増生(1本当たり)(骨採取を含む)
| 20,020 |
| インプラント材植立(一次手術) | |
| インプラント植立・補綴設計料(1本当たり) | 185,900 |
| 口腔内洗浄料 | 709 |
| インプラント材植立(二次手術) | |
| インプラント材植立料(二次手術)(1本当たり) | 22,880 |
| 口腔内診断料(1本当たり) | 709 |
| 【加算項目】 | |
| デンタル撮影加算(1枚当たり) | 709 |
| パノラマ撮影加算(1枚当たり) | 5,513 |
| スタディーモデル(複雑)採得 | 583 |
| 外注サージカルガイド | 使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額 |
| 印象用コーピング及びインプラントレプリカ | 使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額 |
| 使用材料 | 使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額 |
| インプラント体及びカバースクリュー | 使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額 |
| 歯槽骨再生誘導材料 | 使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額 |
| 単回使用器材
| 使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額 |
| 使用金属料及び使用パーツ
| 使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額 |
| ISQペグ
| 使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額 |
別表第1の2(第2条関係)
保険適用外の料金
一部改正されます
| 区分 | 金額 |
| (補綴領域) | 円 |
| 根面キャップ | |
| 金銀パラジウム合金 | |
| 大臼歯 | 10,120 |
| 前・小臼歯 | 8,690 |
改正前
| 区分 | 金額 |
| (補綴領域) | 円 |
| 全部鋳造冠 | |
| 金銀パラジウム合金 | |
| 大臼歯 | 21,187 |
| 小臼歯 | 18,015 |
| 4／5冠 | |
| 金銀パラジウム合金 | |
| 大臼歯 | 17,222 |
| 小臼歯 | 14,729 |
| 根面キャップ | |
| 金銀パラジウム合金 | |
| 大臼歯 | 9,240 |
| 前・小臼歯 | 8,030 |
| 橋体(ポンティック) | |
| 金属ポンティック(臼歯) | |
| 金銀パラジウム合金 | |
| 大臼歯 | 23,453 |
| 小臼歯 | 20,281 |
別表第2(第2条関係)
差額徴収の対象となる料金
| 区分 | 差額徴収額 |
| (保存領域，補綴領域，小児歯科領域) | 使用材料の購入価格から健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法別表第2歯科診療報酬点数表の第2章第12部第2節に定める使用材料料の点数に10円を乗じて得た額を控除した額に100分の110を乗じて得た額 |
| 鋳造歯冠修復料 | |
| 白金加金又は金合金 | |
| 前歯 | |
| 歯冠継続歯料 | |
| 白金加金又は金合金 | |
| 前歯 |
[別表第2]
別表第3(第2条関係)
選定療養費に係る金属床総義歯の料金
| 1床当たりの価格(消費税を含まない) | 徴収額 |
| 白金加金(上顎・下顎) 410,900 | 左記に定める1床当たりの価格から保険外併用療養費を控除した金額に100分の110を乗じて得た額 |
| 金合金(上顎・下顎) 386,900 | |
| 特殊合金(上顎・下顎) 188,600 | |
| チタン合金(上顎・下顎) 287,800 |
別表第4(第2条関係)
選定療養費に係るう蝕に罹患している患者の指導管理に関する料金
| 区分 | 徴収額 |
| フッ化物局所応用(1口腔1回につき) | 1,100円 |