様式第8号の2(第3条関係)
収入申告書
年　　月　　日　
　産山村長　様
氏名　　　　　　印　
(　　年　　月　　日生)　
　　私の　　年中の収入について次のとおり申告します。
入所施設名	※

	養・特	※養護入所者のみ

(　　　)人部屋入居	
種類	金額(年額)	※　　　認定	
収入Ａ	恩給・年金等収入
(　　　　　　)年金	円	円	
	財産収入	　	　	
	利子・配当	　	　	
	その他収入	　	　	
	計	　	　	
必要経費Ｂ	租税	円	円	
	医療費	　	　	
	社会保険料	　	　	
	その他必要経費	　	　	
	計	　	　	
差引額(A－B)	円	円	
　	担当者印	確認印	
	　	　	
　※は、記入不要