様式第17号(第6条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　産山村長　様
施設長　　　　　　　印　

入所受諾(不承諾)書

　　　　　　年　　月　　日付け　第　　　　号により入所の依頼を受けた下記の者の入所については、承諾します。(承諾できません。)。

記	
住所	　	氏名	　	
措置開始年月日	年　　月　　日	
不承諾の理由	
　注　様式中の不要の文字は抹消すること。