様式第25号(第11条関係)

年　　月　　日　
　産山村長　様	
　	措置された者の氏名	　	　	
	入所施設	　		
	申請者	住所	　		
		氏名	印		
		措置された者との続柄	　		

徴収金減免申請書

　　下記の理由により、阿蘇市老人福祉法施行細則第11条第2項の規定に基づき、下記のとおり納入の義務を免除されるよう申請します。
記
1　納入すべき額　　　　　　　　　　円
2　上記金額のうち、免除を申請する額　　　　　　　　円
3　免除を申請する理由

(注)　免除を申請する理由を証明する書類を添付してください。