様式第３号	受付番号		

国民健康保険出産育児一時金受領委任解除届

　　　年　　月　　日
　　　宇美町長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（被保険者番号　　　　　　　　　　　）

国民健康保険出産育児一時金受領委任については下記のとおり届出します。

記
	
	届出年月日	　　　　　　年　　　月　　　日		
	解除の理由	1.　国民健康保険資格喪失のため
　　　（１）社保加入　　　　（２）町外転出
2.　その他
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
	委任者	　　　　　年　　月　　日に届出しました受領委任については解除します。
　　　　　住　所
　　　　　氏名（世帯主）　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
	医療機関等	　上記の件を確認しました。
　　　　　所在地
　　　　　名　称
　　　　　代表者