様式第14号の2（第18条の2関係）

１．一括納付 ２．期別納付

宇美町税等口座振替依頼書

申込
区分

１ 新規　 ２ 変更 　３ 解約

申込日

年　　月　　日

固定資産税

種　目（該当に○印）

取扱開始時期

振替方法(希望に○印)

町県民税

軽自動車税

国民健康保険税

保育料

上下水道料金

受益者負担金

後期高齢者医療保険料

平成　　年度　　期(平成　　年　　月)から

平成　　年度　　期(平成　　年　　月)から

平成　　年度　　期(平成　　年　　月)から

平成　　年度　　期(平成　　年　　月)から

平成　　年度　　期(平成　　年　　月)から

平成　　　　 　　年度

平成　　　　　 　年度　　　　　　　月

平成　　　　　　　年　　　　　　　月

１．一括納付 ２．期別納付

１．一括納付 ２．期別納付

１．一括納付 ２．期別納付

(所有されている車両全部)

水栓番号

納税義務者

住所

氏　名

〒

フリガナ

電話

（　　　 　　）

－

口座通帳名義人

フリガナ

届出印

金融機関

銀行
信用組合
農協

本店(所)
支店(所)

種目

1 普通
2 当座
3 納税準備

銀行コード

支店コード

口座番号

整理番号

店

印