水道料金
下水道使用料

下記のとおり過誤納金を還付いたしますので、印鑑と還付領収書を
持参のうえ、平成　　　年　　　月　　　日までに宇美町役場会計窓
口（会計室又は上下水道課）にて受領ください。
（代理人による受け取りの場合は、還付領収書の委任状に代理受領者
の住所・氏名を記入のうえ押印ください。）

※口座振込をご希望の方へ（郵便局を除く）
還付領収書に取引先銀行名・支店名・預金種別・口座番号・口座名義
・を記入押印のうえ、宇美町役場上下水道課へご返送ください。
（使用者名義以外の口座に振込希望の場合は、還付領収書中、委任状
の委任者に使用者名義を受任者には口座名義人の住所・氏名をそれぞ
れ記入のうえ押印ください。)

年　月　日

〒
　福岡県糟屋郡宇美町宇美5丁目1番1号
　宇美町役場　上下水道課
　　　　電話

過誤納金還付通知書(お知らせ)

水栓番号
整理番号

宇美町長

〔事由〕

過誤納金（還付金）明細

給水先住所

方書
使用者

調定額

納入額

ご　返　金　額　　　　　　　　　　　　（単位：円）

調定年月
納入日

水道料金
下水道使用料

水道料金
下水道使用料

督促手数料
延滞金

合計金額

合計

様式第33号（第23条関係）