○粕屋町自立支援医療(育成医療)支給認定実施要領
| (平成25年3月27日要領第4号) |
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(趣旨)
第1条 この要領は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号。以下「法」という。)第58条第1項の規定に基づく自立支援医療(育成医療)(以下単に「育成医療」という。)の支給認定(以下「支給認定」という。)を適正かつ円滑に実施するため、関係法令に定めるもののほか必要な事項を定めるものとする。
(支給認定の対象児童)
第2条 支給認定の対象となる児童は、身体障害者福祉法(昭和24年法律第283号)第4条の規定による別表に掲げる程度の身体上の障がいを有する児童又は現存する疾患が、当該障がい若しくは疾患に係る医療を行わないときは、将来において同別表に掲げる障がいと同程度の障がいを残すと認められる児童であって、確実な治療の効果が期待できるものとする。
(支給認定の対象疾患)
第3条 支給認定の対象となる障がいは、次のとおりである。
(1) 肢体不自由によるもの
(2) 視覚障がいによるもの
(3) 聴覚又は平衡機能障がいによるもの
(4) 音声・言語又はそしゃく機能障がいによるもの
(5) 心臓、腎臓、呼吸器、ぼうこう、直腸、小腸又は肝臓の機能の障がいによるもの
(6) 先天性の内臓の機能の障がいによるもの((5)に掲げるものを除く。)
(7) ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障がいによるもの
2 内臓の機能の障がいによるものについては、手術により、将来、生活能力を維持できる状態のものに限ることとし、いわゆる内科的治療のみのものは除く。ただし、腎臓機能障がいに対する人工透析療法、腎移植後の抗免疫療法、小腸機能障がいに対する中心静脈栄養法、心臓機能障がいに対する心移植術後の抗免疫療法及び肝臓機能障がいに対する肝臓移植術後の抗免疫療法については、それらに伴う医療についても対象となる。
3 瘢痕拘縮等に起因する視覚障がい、聴覚・言語機能障がい及び肢体不自由の改善に関する形成に関する医療についても対象とする。
(支給認定の期間)
第4条 支給認定期間は、原則として支給認定の申請が行われた日(入院又は通院日が申請日以降のときは入院又は通院日)から次の各号の症状又は手術の程度に応じ当該各号に定める期間をめどとして、最小限必要な期間とする。ただし、受診者が支給認定の有効期間内に満18歳になった場合であっても、当初の支給認定の有効期間を超えて再度の育成医療に支給認定を行わないものとする。
(1) 唇顎口蓋裂に起因した歯科矯正療法を受けている者については、音声又は言語機能障害に基づく症状が回復したことを町長が認定するまでとする。
(2) 腎臓障害で人工透析療法を受けている者及び抗ＨＩＶ療法、免疫調整療法等ＨＩＶ感染症に対する医療を受けている者については、症状が軽減又は除去され、日常生活能力が回復したことを町長が認定するまでとする。
(3) その他の疾患については、次に掲げる期間とする。
ア 入院のみは3か月以内
イ 入院及び通院は入院3か月以内及び通院6か月以内
ウ 通院のみは9か月以内
(支給認定の内容)
第5条 自立支援医療費の支給の対象になる育成医療の内容は、次のとおりとする。
(1) 診察
(2) 薬剤又は治療材料の支給
(3) 医学的処置、手術その他の治療及び施術
(4) 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護
(5) 居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
(6) 補装具の支給
(7) 移送費の支給(医療保険により給付を受けることができない者の移送に限る。)
(支給認定の申請)
第6条 支給認定の申請は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則(平成18年厚生労働省令第19号。以下「規則」という。)第35条の規定により支給認定を受けようとする児童(以下「受診者」という。)の保護者が、自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書(様式第1号)に法第54条第2項による指定自立支援医療機関において育成医療を主として担当する医師の作成する自立支援医療(育成医療)意見書(様式第2号。以下「医師の意見書」という。)及び次の各号に掲げる関係書類を添付し、原則として受診者が入院又は通院治療を行う前に町長に提出するものとする。
(1) 当該受診者及び受診者と同一の世帯に属する者の名前が記載されている被保険者証・被扶養者証・組合員証など医療保険の加入関係を示すもの(以下「被保険者証等」という。)
(2) 受診者の属する世帯の所得の状況等が確認できる資料(申請者の同意に基づき税情報等で確認できる場合を除き市町村民税の課税状況が確認できる資料、生活保護受給世帯の証明書、市町村民税非課税世帯については受給者に係る収入が確認できるもの)
(3) 腎臓機能障がいに対する人工透析療法の場合については、特定疾病療養受給者証の写し
(4) その他町長が必要と認める書類
2 医師の意見書は、支給認定に当たっての基礎資料となるものであるから、指定自立支援医療機関において育成医療を主として担当する医師が作成したものでなければならない。
(支給認定)
第7条 町長が所定の手続による申請を受理した場合は、受診者について育成医療の要否等に関し、育成医療の対象となる障がいの種類、具体的な治療方針、入院、通院回数等の具体的な見通し及び育成医療によって除去軽減される障がいの程度について具体的に認定を行うとともに、支給に要する費用の概算額の算定を行う。この場合において、自立支援医療費の支給に要する費用の概算額の算定は、指定自立支援医療機関において実施する医療の費用(食事療養の費用を除く。)について健康保険診療報酬点数表によって行うものとする。
2 町長は、当該申請について、育成医療を必要とすると認めた場合は、世帯の所得状況を確認し、高額治療継続者(障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令(平成18年政令第10号)第35条第1項第1号に規定する高額治療継続者をいう。いわゆる「重度かつ継続」。以下同じ。)への該当・非該当、自立支援医療費支給認定通則実施要項(平成18年3月3日障発第0303002号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知)第2に定める負担上限月額の認定を行った上で、規則の定めるところにより、自立支援医療受給者証(様式第3号。以下「受給者証」という。)を交付するとともに、必要に応じ自己負担上限額管理票(様式4号)を申請者に交付する。ただし、当該申請について認定を必要としないと認められる場合については、認定しない旨の通知書(以下「却下通知書」という。)を申請者に交付する。
3 育成医療の具体的方針は、受給者証に詳細に記入する。
4 自立支援医療費の支給の範囲は、受給者証に記載されている医療に限られる。
5 支給認定の有効期間が必要以上に長期に及ぶことは、予算の適正化の見地から厳に戒むべきところであるので、有効期間は原則3か月以内とし、3か月以上に及ぶものについての支給認定に当たっては、特に慎重に取り扱うものとする。ただし、腎臓機能障がいにおける人工透析療法及び免疫機能障がいにおける抗ＨＩＶ療法等治療が長期に及ぶ場合については、最長1年以内とする。
6 同一受診者に対し、当該受診者が育成医療を受ける指定自立支援医療機関の指定は原則1か所とすること。ただし、医療に重複がなく、やむを得ない事情がある場合に限り、例外的に複数指定することを妨げない。
7 受診者が死亡した場合又は身体の状況から育成医療を受ける必要がなくなった場合は、交付していた受給者証を速やかに町長に返還するものとする。
8 受診者が、支給認定の有効期間内に満18歳になった場合であっても、当初の支給認定の有効期間中は、育成医療の支給の認定の取消しは行わないものとする。ただし、当初の支給認定の有効期間を超えて再度の育成医療の支給認定を行うことはできないものとする。
(再認定及び医療の具体的方針の変更)
第8条 支給認定の有効期間が終了し、再度の支給認定を申請する場合(以下「再認定」という。)、申請者は、申請書に再認定の必要性を詳細に記した医師の意見書、被保険者証等、受診者の属する世帯の所得状況が確認できる資料のほか、腎臓機能障がいに対する人工透析療法の場合については、特定疾病療養受給者証を添付の上、町長に申請するものとする。この場合において、町長は再認定の要否等について、再認定が必要であると認められるものについて、再認定後の新たな受給者証を交付する。ただし、再認定が必要であると認められないものについては却下通知を交付するものとする。
2 有効期間内に医療の具体的方針の変更について、受給者から申請があった場合、変更の申請書に変更の必要性を詳細に記した医師の意見書を添付の上、町長に申請するものとする。この場合において、町長は育成医療の変更の要否等について変更が必要であると認められるものについて、変更後の新たな受給者証を交付するものとする。ただし、変更を必要としないと認められるものについては、却下通知書を交付するものとする。
3 医療の具体的な方針の変更の効力の始期は、変更を決定した日以降とするものとする。
(補装具の給付)
第9条 育成医療の受給者が、治療経過中に医療保険が適応する補装具を必要とする場合は、自立支援医療機関の医師の意見を付した医療用補装具申請書(様式第5号)及び次の各号に掲げる関係書類を添付し、町長に提出するものとする。
(1) 自立支援医療受給者証の写し
(2) 領収書
(3) 見積書
(4) 請求書
(5) 装具の装着証明書
(6) 当該月の自己負担上限管理表の写し(負担上限月額が設定されている者に限る。)
(7) 療養費支給決定通知書
(8) その他町長が必要と認める書類
(自己負担上限月額)
第10条 育成医療に係る自己負担額は、支給を受ける受診者が属する世帯の収入に応じた所得区分ごとに支給認定した負担上限月額とする。
2 当該月の自己負担の累積額が負担上限月額に達した場合は、当該月において自己負担を徴収しないものとする。
(医療保険各法との関連及び医療費の請求)
第11条 支給を受ける受診者が医療保険各法の被扶養者等である場合は、医療保険各法による医療の給付が優先するものとし、自立支援医療費の支給は、いわゆる医療保険の自己負担分を対象とするものであること。
2 健康保険の療養に要する費用の額の算定方法の例により算定した額は、支給認定に係る障害者等が同一の月に受けた指定自立支援医療につき健康保険の療養に要する費用の額の算定方法の例により算定した額の合計額から自己負担上限額を控除して得た額とする。
(その他)
第12条 町長は、受給者証の交付及び自立支援医療費の支給等について台帳等を備え付け、支給の状況を明らかにしておかなければならない。
附 則
この要領は、平成25年4月1日から施行する。
附 則(平成28年2月29日要領第2号)
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この要領は、公布の日から施行する。
附 則(令和2年11月30日要領第7号)
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この要綱は、公布の日から施行する。
様式第1号(第6条関係)
自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書
様式第2号(第6条関係)
医師の意見書
様式第3号(第7条関係)
受給者証
様式第4号(第7条関係)
自己負担上限額管理票
様式第5号(第9条関係)
医療用装具申請書