○日常生活用具給付事業実施規則
| (平成18年9月29日規則第20号) |
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(目的)
第1条 この規則は、重度障害者等に対し、日常生活用具を給付することにより、日常生活の便宜を図り、もって重度障害者等の福祉の増進に資することを目的とする。
(定義)
第2条 この規則において「障害者等」とは、町内に居住地を有する在宅の障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号。以下「法」という。)に基づく障害者等をいう。
(用具の種目及び給付の対象者)
第3条 給付の対象となる用具及びその対象者は、次の各号に掲げるものとする。ただし、介護保険法(平成9年法律第123号)により、給付の対象となる用具の貸与又は購入費の支給を受けられる者は、対象者から除くものとする。
(1) 給付の対象となる用具の種目は、別表第1の「種目」欄に掲げる用具とし、その対象者は、同表の「対象者」欄に掲げる障害者等又は町長がこれに準ずる者として認めた者とする。
[別表第1]
(2) 給付対象者は、在宅で生活している者とする。ただし、点字器、頭部保護帽、人口咽頭、T字状・棒状の杖、収尿器、ストーマ用装具の給付対象者は、この限りでない。
(申請)
第4条 用具の給付を受けようとする障害者等又はその保護者(配偶者、親権を行う者、後見人その他の者で障害者等を現に保護する者をいう。以下「申請者」という。)は、日常生活用具給付申請書(様式第1号。以下「申請書」という。)を町長に提出するものとする。
(調査)
第5条 町長は、前条の規定による申請があったときは、必要な調査等を行い、日常生活用具給付調査書(様式第2号)を作成し、給付の要否を決定するものとする。
(決定)
第6条 町長は、前条の調査により用具の給付を決定したときには、日常生活用具給付決定通知書（様式第3号）を、用具の給付の申請を却下することを決定したときは、日常生活用具給付却下決定通知書（様式第4号）を申請者に通知するものとする。
2 町長は、前項の規定により用具の給付を決定したときは、日常生活用具給付券（様式第5号。以下「給付券」という。）を申請者に交付するものとする。
(用具の給付)
第7条 町長は、用具の給付を行う場合には、用具の製作又は販売を業とするもの(以下「業者」という。)に委託するものとし、日常生活用具給付委託通知書（様式第6号）を業者に対して交付するものとする。
2 町長は、低廉な価格で良質かつ適切な用具が確保できるよう、経営規模、地理的条件及びアフターサービスの可能性を十分考慮して業者を選定するものとする。
3 前条第1項の規定により用具の給付の決定を受けた障害者等又はその保護者（以下「給付決定者等」という。）は、業者に給付券を提出して用具の給付を受けるものとする。
(費用の負担)
第8条
給付決定者等は、当該用具の給付に要する費用の一部を業者に直接支払うものとする。
2 前項の規定により支払う額(以下「費用負担額」という。)は、法に基づく補装具費の支給の例によるものとする。ただし、10円未満の端数が生じた場合はこれを切り捨てるものとする。
(業者への支払)
第9条 町長は、業者から用具の給付に要した費用の請求があったとき(給付の場合は、給付券を添付して)は、当該用具の給付に要した費用から前条の規定により給付決定者等が業者に支払った額を控除した額を支払うものとする。この場合において、用具の給付に要した費用は、別表第1の「基準額」の欄に定める額を限度額とする。
[別表第1]
(排泄管理支援用具の特例)
第10条 町長は、障害者等の申請の手続の利便を考慮し、排泄管理支援用具については、次のとおり給付券を一括交付することができるものとする。
(1) 暦月を単位として2箇月ごとに給付券1枚を交付すること。
(2)
別表第1の基準額(月額)の範囲内で1箇月に必要とする排泄管理支援用具に相当する額の2倍(2箇月分)の額を給付券1枚に記載して交付すること。
[別表第1]
(3) 給付券は、申請1回につき3枚(半年分)まで一括交付することができる。
(4)
第8条に規定する費用の負担については、給付券1枚につき2箇月に必要とする排泄管理支援用具に相当する給付額について行うこと。
[第8条]
(点字図書の給付)
第11条 点字図書の給付を受けようとする申請者は、点字図書給付申請書（様式第7号）に点字図書発行証明書（様式第8号。以下「証明書」という。）を添付して町長に提出するものとし、その他給付について必要な事項は、別表第2に定めるところによる。
[別表第2]
(再給付の決定)
第12条 町長は、既に給付を受けている用具と同一の用具の再申請に係る申請については、減価償却資産の耐用年数等に関する省令(昭和40年大蔵省令第15号)の例により当該用具の対応年数を勘案の上、再給付の決定を行うものとする。
(譲渡等の禁止)
第13条 用具の給付を受けた者は、当該用具を給付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、又は担保に供してはならない。
(費用及び用具の返還)
第14条 町長は、虚偽その他不正な手段により用具の給付を受けた者があるとき、又は用具の給付を受けた者が前条の規定に反したときは、当該用具の給付に要した費用の全部若しくは一部又は当該用具を返還させることができる。
(台帳の整備)
第15条 町長は、用具の給付の状況を明確にするため、日常生活用具給付台帳を整備するものとする。
2 町長は、前項の台帳を磁気テープ(これに準ずる方法により一定の事項を確実に記録しておくことができる物を含む。)をもって調製することができる。
(補則)
第16条 この規則に定めるもののほか、必要な事項は、町長が別に定める。
附 則
(施行期日)
1 この規則は、平成18年10月1日から施行する。
2 三股町重度身体障害者日常生活用具給付等実施要綱(平成12年三股町告示第36号。)は、廃止する。
(経過措置)
3 この規則の施行の際、現に廃止前の三股町重度身体障害者日常生活用具給付等実施要綱の規定によりなされた処分、手続その他の行為は、この規則の施行後も、なおその効力を有する。
附 則(平成20年12月26日規則第23号)
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この規則は、公布の日から施行する。
附 則(平成22年12月13日規則第22号)
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この規則は、平成23年1月1日から施行する。
附 則(平成28年9月1日規則第11号)
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この規則は、公布の日から施行し、平成28年4月1日から適用する。
附 則(平成28年12月27日規則第19号)
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この規則は、平成29年1月1日から施行する。
附 則(平成30年3月29日規則第8号)
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この規則は、公布の日から施行する。
附 則(平成30年9月28日規則第20号)
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この規則は、公布の日から施行する。
附 則(令和5年2月3日規則第1号)
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この規則は、令和5年4月1日から施行する。
別表第1(第9条関係)
別表第1
| 種別 | 種 目 | 対象者 | 性 能 | 基 準 額 | 耐用年数 |
| 介護・訓練用支援用具 | 特殊寝台 | 下肢又は体幹機能障害２級以上の身体障害者 | 腕、脚等の訓練のできる器具を付帯し、原則として身体障害者の頭部及び脚部の傾斜角度を個別に調整できる機能を有するもの | 154,000円 | ８年 |
| 特殊マット | 下肢又は体幹機能障害１級で常時介護を必要とする身体障害者（身体障害児の場合は２級を含む。）、及び重度又は最重度の知的障害者（児）。ただし、原則として学齢児以上の者 | 褥瘡の防止又は失禁等による汚染又は損耗を防止できる機能を有するもの | 19,600円 | ５年 | |
| 特殊尿器 | 下肢又は体幹機能障害１級で常時介護を要する身体障害者（児）。ただし、原則として学齢児以上の者 | 尿が自動的に吸引されるもので、身体障害者（児）又は介護者が容易に使用し得るもの | 67,000円 | ５年 | |
| 入浴担架 | 下肢又は体幹機能障害２級以上の身体障害者（児）で、入浴に当たり家族等他人の介助を要する者に限る。ただし、原則として３歳以上の者 | 身体障害者（児）を担架に乗せたままリフト装置により入浴させるもの | 82,400円 | ５年 | |
| 体位変換器 | 下肢又は体幹機能障害２級以上の身体障害者（児）で、下着交換等に当たり家族等他人の介助を要する者。ただし、原則として学齢児以上の者 | 介助者が身体障害者（児）の体位を変換させるのに容易に使用し得るもの | 15,000円 | ５年 | |
| 移動用リフト | 下肢又は体幹機能障害２級以上の身体障害者（児）。ただし、原則として３歳以上の者 | 介護者が身体障害者（児）を移動させるにあたって、容易に使用し得るもの。ただし、天井走行型その他住宅改修を伴うものを除く。 | 159,000円 | ４年 | |
| 訓練いす | 下肢又は体幹機能障害２級以上の身体障害児で原則３歳以上の者 | 原則として付属のテーブルを付けるものとする。 | 33,100円 | ５年 | |
| 訓練用ベッド | 下肢又は体幹機能障害２級以上の身体障害児で原則学齢児以上の者 | 腕又は脚の訓練等できる器具を備えたもの | 159,200円 | ８年 | |
| 自立生活支援用具 | 入浴補助用具 | 下肢又は体幹機能に障害を有する身体障害者（児）で入浴に介助を必要とする者。ただし、原則として３歳以上の者 | 入浴時の移動、座位の保持、浴槽への入水等を補助でき、身体障害者（児）又は介助者が容易に使用し得るもの。ただし、設置に当たり住宅改修を伴うものを除く。 | 90,000円 | ８年 |
| 便器 | 下肢又は体幹機能障害２級以上の身体障害者（児）。ただし、原則として３歳以上の者 | 身体障害者（児）が容易に使用し得るもの。（手すりをつけることができる。）ただし、取替えに当たり住宅改修を伴うものを除く。
Ａ 手すりなし Ｂ 手すりあり | Ａ 4,450円
Ｂ 9,850円 | ８年 | |
| Ｔ字状・棒状のつえ | 平衡機能又は下肢、体幹若しくは内部機能障害を有し、歩行障害を有する者（児童） | 身体障害者（児）が容易に使用し得るもの | 3,000円 | ２年 | |
| 移動・移乗支援用具 | 平衡機能又は下肢若しくは体幹機能に障害を有する身体障害者（児）で、家庭内の移動等において介助を必要とする者。ただし、原則として３歳以上の者 | おおむね次のような性能を有する手すり、スロープ等であること。ただし、設置に当たり住宅改修を伴うものを除く。
・ 身体障害者（児）の身体機能の状態を十分踏まえたものであって、必要な強度と安定性を有するもの。 ・ 転倒予防、立ち上がり動作の補助、移乗動作の補助、段差解消等の用具 | 60,000円 | ８年 | |
| 頭部保護帽 | 平衡機能又は下肢若しくは体幹機能に障害を有し、歩行や立位が不安定で頻繁に転倒するおそれのある身体障害者（児）。又は、重度又は最重度の知的障害者（児）若しくは精神障害者で、てんかんの発作等により頻繁に転倒する者 | ヘルメット型で歩行が困難な者が転倒の際に頭部を保護できる機能を有するもの。
Ａ スポンジ及び革を主材料としているもの。 Ｂ スポンジ、革及びプラスチックを主材料としているもの | Ａ 15,700円
Ｂ 37,900円 | ３年 | |
| 特殊便器 | 上肢障害２級以上の身体障害者（児）及び重度又は最重度の知的障害者（児）で訓練を行っても自力での排便後の処理が困難な者。ただし、原則として学齢児以上の者 | 足踏ペダルで温水温風を出し得るもの又は知的障害者（児）を介護している者が容易に使用し得るもので温水温風を出し得るもの。ただし、取替えに当たり住宅改修を伴うものを除く。 | 151,200円 | ８年 | |
| 火災警報器 | 障害等級２級以上の身体障害者（児）又は重度若しくは最重度の知的障害者（児）であってそれぞれ火災発生の感知及び避難が著しく困難な者。ただし、火災発生の感知及び避難が著しく困難な者のみの世帯又はこれに準ずる世帯 | 室内の火災を煙又は熱により感知し、音又は光を発し屋外にも警報ブザーで知らせ得るもの | 15,500円 | ８年 | |
| 自動消火器 | 室内温度の異常上昇又は炎の接触で自動的に消火液を噴射し、初期火災を消火し得るもの | 28,700円 | ８年 | ||
| 電磁調理器 | 視覚障害２級以上の視覚障害者で盲人のみの世帯及びこれに準ずる世帯又は重度若しくは最重度の知的障害者で知的障害者のみの世帯及びこれに準ずる世帯。ただし、原則として18歳以上の者 | 視覚障害者又は知的障害者が容易に使用し得るもの | 41,000円 | ６年 | |
| 歩行時間延長信号機用小型送信機 | 視覚障害２級以上の身体障害者（児）。ただし、原則として学齢児以上の者 | 視覚障害者（児）が容易に使用し得るもの | 7,000円 | 10年 | |
| 聴覚障害者用屋内信号装置 | 聴覚障害２級以上の聴覚障害者で聴覚障害者のみの世帯及びこれに準ずる世帯 | 音、声音等を視覚、触覚等により知覚できるもの | 87,400円 | 10年 | |
| 在宅療養等支援用具 | 透析液加温器 | 腎臓機能障害３級以上で自己連続携行式腹膜潅流法（ＣＡＰＤ）による透析治療を行っている身体障害者（児）。ただし、原則として３歳以上の者 | 透析液を加温し、一定温度に保つもの | 51,500円 | ５年 |
| ネブライザー （吸入器） | 1 呼吸器機能障害3級以上の者(児童)(児童にあっては、原則として学齢児以上の者)
2 障害等級3級以上であって、手帳に記載されている原因疾病名及び日常生活用具給付意見書(様式第9号。以下「意見書」という。)又は医師の診断書から、呼吸器機能障害の発生が判断される者(児童)(児童にあっては、原則として学齢児以上の者) 3 難病患者については、呼吸器機能障害があり、必要と認められる者 | 身体障害者（児）及び介護者が容易に使用し得るもの | 36,000円 | ５年 | |
| 電気式たん吸引器 | 1 呼吸器機能障害3級以上の者(児童)(児童にあっては、原則として学齢児以上の者)
2 障害等級3級以上であって、手帳に記載されている原因疾病名及び意見書又は医師の診断書から、嚥下機能障害等吸引器の必要性が判断される者(児童)(児童にあっては、原則として学齢児以上の者) 3 難病患者については、呼吸器機能に障害のある者 | 身体障害者（児）及び介護者が容易に使用し得るもの | 56,400円 | ５年 | |
| 自家発電機又は外部バッテリー(人工呼吸器用) | 1 呼吸器機能障害3級以上の者(児童)で、日常生活用具(自家発電機・外部バッテリー)給付にかかる意見書(様式第10号。以下「自家発電機等意見書」という。)又は医師の診断書から、人工呼吸器が必要と認められる者(児童)
2 障害等級3級以上であって、手帳に記載されている原因疾病名及び自家発電機等意見書又は医師の診断書から、人工呼吸器が必要と認められる者(児童) 3 難病患者については、人工呼吸器が必要と認められる者(児童) | 人工呼吸器の機能を維持するためのものであって、介護者が容易に使用できるもの | 100,000円 | １０年 | |
| 自家発電機又は外部バッテリー(電気式たん吸引器用) | 1 電気式たん吸引器の対象者の要件を満たしている者(児童)
2 現に電気式たん吸引器の給付を受けている者(児童) | 電気式たん吸引器の機能を維持するためのものであって、介護者が容易に使用できるもの | 50,000円 | １０年 | |
| 酸素ボンベ運搬車 | 医療保険における在宅酸素療法を行う身体障害者 | 身体障害者が容易に使用し得るもの | 17,000円 | １０年 | |
| 盲人用体温計 （音声式） | 視覚障害２級以上の視覚障害者（児）で盲人のみの世帯及びこれに準ずる世帯。ただし、原則として学齢児以上の者 | 視覚障害者（児）が容易に使用し得るもの | 9,000円 | ５年 | |
| 盲人用体重計 | 視覚障害２級以上の視覚障害者で盲人のみの世帯及びこれに準ずる世帯 | 視覚障害者が容易に使用し得るもの | 18,000円 | ５年 | |
| 盲人用血圧計 | 視覚障害２級以上の盲人のみの世帯及びこれに準ずる世帯 | 視覚障害者（児）が容易に使用できるもの | 15,000円 | ５年 | |
| 動脈血中酸素飽和度測定器（パルスオキシメーター） | 難病患者で人工呼吸器を使用中であり、使用が必要と認められる者 | 呼吸状態を継続的にモニタリングすることが可能な機能を有し、難病患者及び介護者が容易に使用できるもの | 157,500円 | ５年 | |
| 情報・意思疎通支援用具 | 携帯用会話補助装置 | 肢体不自由又は音声機能若しくは言語機能障害であって、発声・発語に著しい障害を有する身体障害者（児）。ただし、原則として学齢児以上の者 | 携帯式で、ことばを音声又は文章に変換する機能を有し、身体障害者（児）が容易に使用し得るもの | 98,800円 | ５年 |
| 情報・通信支援用具 | 上肢機能障害２級以上又は視覚障害２級以上の身体障害者（児） | 障害者（児）向けのパーソナルコンピューター周辺機器や、アプリケーションソフト。ただし、一般の人が（も）使用するものは除く。
・ 上肢機能障害者（児）インテリキー、ジョイスティック等 ・ 視覚障害者（児）画面拡大ソフト、画面音声化ソフト等 | 100,000円 | ６年 | |
| 点字ディスプレイ | 視覚障害及び聴覚障害の重度重複障害を有する(原則として視覚障害２級以上かつ聴覚障害２級以上)身体障害者又は視覚障害１級を有し、必要と認められる者 | 文字等のコンピュータの画面情報を点字等により示すことのできるもの | 383,500円 | ６年 | |
| 点字器 | 視覚障害２級以上の視覚障害者（児） | 視覚障害者（児）が容易に使用し得るもの
Ａ 標準型 Ｂ 携帯用 | Ａ 10,800円
Ｂ 7,500円 | Ａ ７年
Ｂ ５年 |
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| 点字タイプライター | 視覚障害２級以上の視覚障害者（児）で就労若しくは就学している者又は就労が見込まれる者 | 視覚障害者（児）が容易に使用し得るもの | 63,100円 | ５年 | |
| 視覚障害者用ポータブルレコーダー | 視覚障害２級以上の視覚障害者（児）。ただし、原則として学齢児以上の者 | 音声等により操作ボタンが知覚又は認識でき、かつ、ＤＡＩＳＹ方式による録音並びに当該方式により記録された図書の再生が可能な製品であって、視覚障害者（児）が容易に使用し得るもの。ただし、テープレコーダーにあっては、ＤＡＩＳＹ方式によらずに、テープによる録音及び再生が可能な製品であって、視覚障害者（児）が容易に使用し得るものとする。
Ａ 再生専用機 Ｂ 録音再生機 Ｃ テープレコーダー | Ａ 35,000円
Ｂ 85,000円 Ｃ 11,000円 | ６年 | |
| 視覚障害者用活字文書読上げ装置 | 視覚障害２級以上。ただし、原則として学齢児以上の者 | 文字情報と同一紙面上に記載された当該文字情報を暗号化した情報を読み取り、音声信号に変換して出力する機能を有するもので、視覚障害者（児）が容易に使用し得るもの | 99,800円 | ６年 | |
| 視覚障害者用拡大読書器 | 視覚に障害を有する視覚障害者（児）であって、本装置により文字等を読むことが可能になる者。ただし、原則として学齢児以上の者 | 画像入力装置を読みたいもの(印刷物等)の上に置くことで、簡単に拡大された画像(文字等)をモニターに映し出せるもの | 198,000円 | ８年 | |
| 盲人用時計 | 視覚障害２級以上の視覚障害者。なお、音声式時計は、手指の触覚に障害がある等のため触読式時計の使用が困難な者を原則とする。 | 視覚障害者が容易に使用し得るもの
Ａ 触読式 Ｂ 音声式 | Ａ 10,300円
Ｂ 13,300円 | 10年 | |
| 聴覚障害者用通信装置（ファクシミリ） | 聴覚障害又は発声・発語に著しい障害を有するために、コミュニケーション、緊急連絡等の手段として必要と認められる聴覚障害者（児）等とする。ただし、原則として学齢児以上の者 | 一般の電話に接続することができ、音声の代わりに、文字等により通信が可能な機器であり、聴覚障害者（児）等が容易に使用できるもの | 50,000円 | ５年 | |
| 聴覚障害者用情報受信装置（文字放送デコーダー） | 聴覚障害者（児）であって、本装置によりテレビの視聴が可能になる者 | 字幕及び手話通訳付きの聴覚障害者（児）用番組並びにテレビ番組に字幕及び手話通訳の映像を合成したものを画面に出力する機能を有し、かつ、災害時の聴覚障害者（児）向け緊急信号を受信するもので、聴覚障害者（児）が容易に使用し得るもの。文字放送デコーダー内蔵型テレビの支給は不可。 | 88,900円 | ６年 | |
| 人工喉頭 | 喉頭摘出者（児） | Ａ 笛式
呼気によりゴム等の膜を振動させ、ビニール等の管を通じて音源を口腔内に導き構音化するもの Ｂ 電動式 顎下部等にあてた電動板を振動させ経皮的に音源を口腔内に導き構音化するもの | Ａ 5,200円
Ｂ 72,300円 | Ａ ４年
Ｂ ５年 |
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| 点字図書 | 主に、情報の入手を点字によっている視覚障害者（児） | 点字により作成された図書 | 町長が必要と認めた額 | － | |
| 視覚障害者用地デジ対応ラジオ | 視覚障害２級以上の盲人のみの世帯及びこれに準ずる世帯。児童にあっては原則として学齢児以上の者で、当該児童の世帯が視覚障害者のみの世帯及びこれに準ずる世帯である場合に限る。 | 通常のラジオと異なり、地上デジタル放送のテレビ音声が受信可能なもので、視覚障害者（児）が容易に操作できるもの | 29,000円 | ５年 | |
| 排泄管理支援用具 | スト－マ装具 | ストーマ造設者（児） | 障害者（児）が容易に使用し得るもの
Ａ 便 Ｂ 尿 | Ａ 8,900円
Ｂ 11,700円 | １月 |
| ストーマ代替品 | 障害者（児）が容易に使用し得るもの。（サラシ・ガーゼ等衛生用品。）
Ａ 便 Ｂ 尿 | Ａ 8,900円
Ｂ 11,700円 | １月 | ||
| 紙おむつ | 初回申請時に医師の意見書が必要
・脳原性運動機能障害かつ意思表示困難な排便機能障害又は排尿機能障害者（児） ・二分脊椎による排便機能障害又は排尿機能障害者（児） ・上肢機能障害2級以上及び下肢又は体幹機能障害2級以上、かつ療育手帳Ａを所持している排尿又は排便の意思表示が困難で定時排泄等の排泄コントロールが困難な者（児童） | 紙おむつ | 12,000円 | １月 | |
| 収尿器 | 高度の排尿機能障害者（児） | 採尿器と蓄尿袋で構成し、尿の逆流防止装置をつけるもの
Ａ 男性用 Ｂ 女性用 | Ａ 8,000円
Ｂ 8,800円 | ２年 | |
| 住宅改修費 | 居宅生活動作補助用具 | 町長が別に定める | |||
備考
1 学齢児以下でも、医師の意見書または診断書があれば給付できるものとする。(電気式たん吸引機、ネブライザーに限る。)
2 乳幼児期以前の非進行性の脳病変による運動機能障害の場合は、表中の上肢・下肢又は体幹機能障害に準じ取り扱うものとする。
3 対象者は、原則として身体障害者手帳等の交付を受けている者又は難病患者であること。
4 聴覚障害者用屋内信号装置には、サウンドマスター、聴覚障害者用目覚まし時計及び聴覚障害者用屋内信号灯を含む。
5 紙おむつは、対象者が3歳以上であり在宅で生活していることを要件とし、初回申請時に意見書を提出すること。
別表第2(第11条関係)
別表第2
| 1 給付対象の点字図書は、月刊や週間等で発行される雑誌を除く点字図書とする。
また、点字図書を給付することができる出版施設は、点字図書給付対象出版施設（以下「出版施設」という。）とする。 2 点字図書の給付は、給付対象者（児）1人につき、点字図書で年間6タイトル、又は24巻を限度とする。（ただし、辞書等の一括して購入しなければならないものを除く。） 3 町長は、申請があった場合において、給付を行うことが適当であると認めたときは、第6条の規定にかかわらず、当該証明書に証明印を押印し、当該証明書を申請者に交付するものとする。 4 証明書の交付を受けた者は、第7条の規定にかかわらず、証明書に自己負担額（点字翻訳する以前の一般図書の購入価格相当額。証明書の交付を受けた者は、第8条の規定にかかわらず、証明書に記載されている自己負担額を出版施設に支払う。）を添えて出版施設に提出するものとする。 5 出版施設は、点字図書の価格から自己負担額を控除した額を町長に請求するものとする。 |
様式第1号(第4条関係)
日常生活用具給付申請書
様式第2号(第5条関係)
日常生活用具給付調査書
様式第3号(第6条関係)
日常生活用具給付決定通知書
様式第4号(第6条関係)
日常生活用具給付却下決定通知書
様式第5号(第6条関係)
日常生活用具給付券
様式第6号(第7条関係)
日常生活用具給付委託通知書
様式第7号(第11条関係)
点字図書給付申請書
様式第8号(第11条関係)
点字図書発行証明書
様式第9号(別表第1関係)
日常生活用具給付意見書
様式第10号(別表第1関係)
日常生活用具(自家発電機・外部バッテリー)給付にかかる意見書