○広島大学病院諸料金内規
(平成30年3月29日病院長決裁)
改正
平成30年4月26日　一部改正
平成30年9月27日　一部改正
平成30年10月31日　一部改正
平成30年11月15日　一部改正
平成31年2月22日　一部改正
平成31年3月27日　一部改正
平成31年4月18日　一部改正
令和元年5月14日　一部改正
令和元年5月20日　一部改正
令和元年6月20日　一部改正
令和元年7月18日　一部改正
令和元年9月19日　一部改正
令和元年9月20日　一部改正
令和元年10月23日　一部改正
令和元年10月24日　一部改正
令和元年11月20日　一部改正
令和元年11月21日　一部改正
令和元年12月19日　一部改正
令和2年1月22日　一部改正
令和2年2月21日　一部改正
令和2年3月19日　一部改正
令和2年3月19日　一部改正
令和2年5月22日　一部改正
令和2年7月1日　一部改正
令和2年8月1日　一部改正
令和2年9月18日　一部改正
令和2年10月23日　一部改正
令和2年11月20日　一部改正
令和2年12月18日　一部改正
令和3年1月22日　一部改正
令和3年3月19日　一部改正
令和3年4月23日　一部改正
令和3年5月20日　一部改正
令和3年6月17日　一部改正
令和3年7月21日　一部改正
令和3年9月16日　一部改正
令和3年10月21日　一部改正
令和3年12月16日　一部改正
令和4年1月24日　一部改正
令和4年3月17日　一部改正
令和4年3月23日　一部改正
令和4年4月22日　一部改正
令和4年5月19日　一部改正
令和4年6月20日　一部改正
令和4年7月21日　一部改正
令和4年9月22日　一部改正
令和4年10月20日　一部改正
令和4年12月22日　一部改正
令和5年1月19日　一部改正
令和5年2月16日　一部改正
令和5年3月17日　一部改正
令和5年4月20日　一部改正
令和5年6月16日　一部改正
令和5年7月20日　一部改正
令和5年9月21日　一部改正
令和5年10月31日　一部改正
令和5年11月16日　一部改正
令和5年12月21日　一部改正
令和6年1月18日　一部改正
令和6年2月22日　一部改正
令和6年3月21日　一部改正
令和6年4月18日　一部改正
令和6年5月17日　一部改正
令和6年9月26日　一部改正
令和6年10月21日　一部改正
令和6年11月21日　一部改正
令和6年12月19日　一部改正
令和7年1月16日　一部改正
令和7年2月20日　一部改正
令和7年3月21日　一部改正
令和7年5月22日　一部改正
令和7年6月19日　一部改正
令和7年9月18日　一部改正
令和7年10月20日　一部改正
広島大学病院諸料金内規
(趣旨)
第1条　この内規は，広島大学部局運営規則(平成16年4月1日規則第31号)第24条の規定に基づき，広島大学病院(以下「本院」という。)で徴収する診療等に関する料金の額及びその徴収方法に関し必要な事項を定めるものとする。
[広島大学部局運営規則(平成16年4月1日規則第31号)第24条]
(診療等の料金)
第2条　本院で徴収する診療等の料金は，次の表，別表第1及び別表第2に掲げるもののほか，診療報酬の算定方法(平成20年厚生労働省告示第59号)別表第1医科診療報酬点数表(以下「医科診療点数表」という。)及び別表第2歯科診療報酬点数表(以下「歯科診療点数表」という。)並びに入院時食事療養費に係る食事療養及び入院時生活療養費に係る生活療養の費用の額の算定に関する基準(平成18年厚生労働省告示第99号)(以下「入院時食事療養費等の算定基準」という。)に定める額又は点数に10円(健康保険によらない交通事故に係る診療等にあっては20円，日本国籍を有せず，かつ，外国に生活の本拠を有する者であって，日本国内で有効な公的医療保険に加入していないものに係る診療等にあっては30円とする。)を乗じて得た額(ただし，消費税法(昭和63年法律第108号)の規定により消費税が課される診療等の料金については，その額に100分の110を乗じて得た額)とする。
区分金額
1特別室使用料
特別室(A)　普通室の料金に1日につき加算20,900円(19,000円)
特別室(B)　普通室の料金に1日につき加算11,000円(10,000円)
特別室(C)　普通室の料金に1日につき加算3,300円(3,000円)
消費税法で非課税とされる医師，助産師その他医療に関する施設の開設者による助産に係る資産の譲渡等(以下「助産に係る資産の譲渡等」という。)に該当する場合については括弧内の料金とする。
2妊産婦健康診査料　1回につき6,000円
分べん介助料
22週以上280,000円
22週未満250,000円
1児を超えるときは1児増すごとに
22週以上196,000円
22週未満166,000円
分べん終了時刻が平日6時過ぎから8時30分前まで，平日17時過ぎから22時前まで又は土曜日6時過ぎから22時前までの場合の加算上記の額のそれぞれの100分の20相当額
分べん終了時刻が22時から翌日6時まで又は休日の場合の加算上記の額のそれぞれの100分の40相当額
人工妊娠中絶料
12週未満132,000円
12週以降286,000円
新生児・乳児保育管理料　1日につき8,900円(400円)
入院している新生児・乳児については括弧内の料金とする。
先天性代謝異常検査採血料　1回につき2,800円
拡大新生児マススクリーニング検査
重症複合免疫不全症・脊髄性筋萎縮症・B細胞欠損症・ホモシスチン尿症2型・3型
1回につき6,600円
手数料（実証事業参加同意の場合に限る。）600円
ライソゾーム病
1回につき6,100円
新生児聴覚検査料(自動ABR)
広島県(広島市を除く。)在住者　1回につき2,700円
広島市及び広島県外在住者　1回につき5,540円
避妊リング　そう入22,000円
抜去8,800円
人工授精料　1回11,000円
トキソプラズマIgG抗体アビティティ検査16,500円
サイトメガロウイルスDNA定量10,300円
子宮頸管熟化剤
プロウペス膣用剤10㎎　1回につき28,700円
3制限回数を超える医療行為の料金
検査(腫瘍マーカー)
癌胎児性抗原(CEA)精密測定
患者1人につき1月1回を超えるとき　1回につき1,090円
α―フェトプロテイン(AFP)
患者1人につき1月1回を超えるとき　1回につき1,080円
前立腺特異抗原(PSA)精密測定
患者1人につき1月1回を超えるとき　1回につき1,340円
CA19－9
患者1人につき1月1回を超えるとき　1回につき1,340円
リハビリテーション
心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅰ)
患者1人につき上限単位を超えるとき　1単位につき2,260円
脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ)
患者1人につき上限単位を超えるとき　1単位につき2,700円
廃用症候群リハビリテーション料(Ⅰ)
患者1人につき上限単位を超えるとき　1単位につき1,980円
運動器リハビリテーション料(Ⅰ)
患者1人につき上限単位を超えるとき　1単位につき2,040円
呼吸器リハビリテーション料(Ⅰ)
患者1人につき上限単位を超えるとき　1単位につき1,930円
4予防接種
五種混合予防接種
百日せきジフテリア破傷風不活化ポリオHib混合ワクチン
ゴービック19,350円
クイントバック19,350円
四種混合予防接種
沈降精製百日せきジフテリア破傷風不活化ポリオ混合ワクチン
クアトロバック9,500円
テトラビック8,950円
三種混合予防接種
百日せきジフテリア破傷風混合ワクチン3,110円
二種混合予防接種
第1期(生後3ヶ月から90ヶ月まで)8,900円
第2期(11歳以上13歳未満)2,720円
麻しん風しん　乾燥弱毒生麻しん風しん混合ワクチン7,690円
風しん　乾燥弱毒生風しんワクチン4,310円
日本脳炎　乾燥細胞培養日本脳炎ワクチン5,210円
BCG　乾燥BCGワクチン9,560円
インフルエンザ　ビケンHAワクチン
1回目4,550円
2回目4,550円
おたふくかぜ　乾燥弱毒生おたふくかぜワクチン
第一三共4,520円
タケダ4,490円
水痘　乾燥弱毒生水痘ワクチン6,600円
A型肝炎　エイムゲン8,610円
B型肝炎　ビームゲン
0.25cc(10歳未満)3,640円
0.5cc(10歳以上)6,290円
B型肝炎　ヘプタバックス
0.25ml3,670円
0.5ml6,300円
狂犬病　ラビピュール筋注用16,810円
破傷風　沈降破傷風トキソイド4,320円
肺炎球菌　ニューモバックス8,660円
肺炎球菌　プレベナー9,930円
肺炎球菌　バクニュバンス9,990円
インフルエンザ菌b型による感染症　乾燥ヘモフィルスb型ワクチン6,290円
子宮頸がんウイルス予防ワクチン
サーバリックス15,800円
シルガード９26,330円
ロタウイルス胃腸炎予防ワクチン
ロタリックス13,110円
ロタテック6,780円
不活化ポリオワクチン10,130円
予防接種予診のみ
6歳未満4,030円
6歳以上3,210円
髄膜炎菌４価ワクチン25,850円
乾燥組換え帯状疱疹ワクチン　シングリックス筋注用22,270円
RSウイルスワクチン　アレックスビー筋注用27,840円
コロナウイルス（SARS-CoV-2）RNAワクチン　コミナティ 12 歳以上用16,950円
ダニ媒介性脳炎ワクチン　タイコバック
0.25ml(小児用)15,140円
0.5ml15,140円
腸チフスワクチン　タイフィムブイアイ9,850円
5スポーツ健康診断料
運動機能検査7,280円
俊敏性評価7,280円
持久力評価34,670円
動作解析(VICON)21,520円
動作解析(LIBERTY)15,420円
足圧解析9,310円
乳酸測定7,170円
ベーシックコース(セット)料金11,350円
6内部被ばく特別健診料20,370円
7文書料(法令に基づき無料で交付するものを除く。)
診断書料　1通につき3,300円
死亡診断書(死体検案書)料　1通につき3,300円
特殊診断書料　1通につき6,600円
証明書料　1通につき3,300円
特殊証明書料　1通につき6,600円
8薬剤容器料　1個につき110円(100円)
消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。
9遺伝子検査料(別表第1のとおり)
10歯科領域の諸料金(別表第2のとおり)
11先進医療料
ハイパードライヒト乾燥羊膜を用いた外科的再建術再発翼状片20,000円
Ｓ－1内服投与並びにパクリタキセル静脈内及び腹腔内投与の併用療法　1コースにつき52,001円
ウイルスに起因する難治性の眼感染疾患に対する迅速診断(PCR法)44,200円
周術期デュルバルマブ静脈内投与療法　1コースにつき2,600円
アスピリン経口投与療法　1回につき2,080円
自家骨髄単核球移植による血管再生治療
全身性強皮症（難治性皮膚潰瘍を伴うものに限る。）204,844円
包括的高度慢性下肢虚血（閉塞性動脈硬化症を伴うものに限る。）178,000円
内視鏡的憩室隔壁切開術62,250円
12特定機能病院初診時定額負担額
紹介なし患者の場合医科　13,200円(12,000円)歯科　5,500円(5,000円)
消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。
13特定機能病院再診時定額負担額
自己都合による場合医科　3,300円(3,000円)歯科　2,090円(1,900円)
消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。
14治験に係る診療で保険外併用療養費支給対象外となる料金第1項本文に規定する料金の額を準用した額
15入院期間が180日を超える入院患者から徴収する特別の料金
1日につき3,080円(2,800円)
消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。
16診療情報提供料
診療録等複写料(電子式複写)　1枚につき21円
X線フィルム複写料
半切　1枚につき830円
大角　1枚につき700円
大四ツ切　1枚につき590円
四ツ切　1枚につき490円
六ツ切　1枚につき380円
X線画像複写料(電子媒体CD-RまたはDVD-Rによる複写)1枚につき
1,100円
17遺伝カウンセリング料
初回
1時間まで14,300円
1時間を超えるときは30分を増すごとに5,500円
2回目以降
30分まで6,400円
30分を超えるときは30分を増すごとに5,500円
18セカンドオピニオン外来相談料
30分以内の場合11,000円
30分を超え1時間まで16,500円
19オンライン・セカンドオピニオン相談料
30分以内の場合27,500円
30分を超え1時間まで44,000円
20病理セカンドオピニオン外来相談料　1回につき33,000円
21オンライン診療に係る情報通信機器運用手数料
処方箋なし　1回につき1,680円
処方箋あり　1回につき2,200円
22妊娠とお薬相談料
30分以内の場合11,000円
30分を超え1時間まで16,500円
23死後処置料8,800円
24特別メニュー　1食につき200円(182円)
消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。
25HLA検査料
HLA－A(DNAタイピング法)　1回につき5,200円
HLA－B(DNAタイピング法)　1回につき5,200円
HLA－C(DNAタイピング法)　1回につき5,200円
HLA－DR(DNAタイピング法)　1回につき5,200円
HLA－DQ(DNAタイピング法)　1回につき6,500円
HLA－A(PCR-SBT法)　1回につき35,600円
HLA－B(PCR-SBT法)　1回につき35,600円
HLA－DR(PCR-SBT法)　1回につき47,200円
HLA遺伝子型タイピング(NGS法)　1回につき62,500円
移植後キメリズム　標準コース　1回につき35,900円
T-Cell分画　標準コース　追加15,900円
B-Cell分画　標準コース　追加15,900円
NK-Cell分画　標準コース　追加41,300円
マクロファージ分画　標準コース　追加15,900円
リンパ球分画　標準コース　追加12,300円
移植後キメリズム　至急コース　1回につき42,500円
T-Cell分画　至急コース　追加18,600円
B-Cell分画　至急コース　追加18,600円
NK-Cell分画　至急コース　追加49,100円
マクロファージ分画　至急コース　追加18,600円
リンパ球分画　至急コース　追加14,200円
HLAクラスⅠ抗体スクリーニング　標準コース　1回につき15,900円
HLAクラスⅠ抗体スクリーニング　至急コース　1回につき18,600円
HLAクラスⅡ抗体スクリーニング　標準コース　1回につき15,900円
HLAクラスⅡ抗体スクリーニング　至急コース　1回につき18,600円
HLAクラスⅠ抗体同定　標準コース　1回につき29,200円
HLAクラスⅠ抗体同定　至急コース　1回につき34,500円
HLAクラスⅡ抗体同定　標準コース　1回につき29,200円
HLAクラスⅡ抗体同定　至急コース　1回につき34,500円
HLAタイピング検査(NGS(SS-SBT)法)62,700円
HLAタイピング検査(Luminex法)
HLA-A,B,C,DR遺伝子型　標準コース50,400円
HLA-A,B,C,DR遺伝子型　至急コース60,000円
HLA-A遺伝子型　標準コース19,000円
HLA-A遺伝子型　至急コース22,200円
HLA-B遺伝子型　標準コース19,000円
HLA-B遺伝子型　至急コース22,200円
HLA-C遺伝子型　標準コース19,000円
HLA-C遺伝子型　至急コース22,200円
HLA-DRB1遺伝子型　標準コース19,000円
HLA-DRB1遺伝子型　至急コース22,200円
HLA-DQA1遺伝子型　標準コース19,000円
HLA-DQA1遺伝子型　至急コース22,200円
HLA-DQB1遺伝子型　標準コース19,000円
HLA-DQB1遺伝子型　至急コース22,200円
HLA-DPA1遺伝子型　標準コース19,000円
HLA-DPA1遺伝子型　至急コース22,200円
HLA-DPB1遺伝子型　標準コース19,000円
HLA-DPB1遺伝子型　至急コース22,200円
26B型肝炎訴訟に係る検査料
HBV分子系統解析検査
父子の場合　1人当たり32,500円
母子の場合　1人当たり31,500円
HBVサブジェノタイプ判定検査　1回につき15,000円
27渡航外来
渡航外来受診基本料(初回のみ)3,200円
渡航外来予防接種料
A型肝炎ワクチン(輸入品，Havrix)14,200円
B型肝炎ワクチン(輸入品，Engerix-B)10,500円
狂犬病ワクチン(輸入品，Verorab)14,400円
腸チフスワクチン(輸入品，Typhim Vi)11,700円
経口コレラワクチン(輸入品，Dukoral)14,000円
成人三種混合ワクチン(輸入品，Boostrix)12,200円
小児用六種混合ワクチン(輸入品，InfanrixHexa)16,500円
ダニ媒介性脳炎ワクチン(輸入品，Encepur N)12,400円
CoV-2核酸検出検査結果　即日交付加算10,700円
28通電刺激療法　1回1,760円
29PRP治療費
1回目24,200円
2回目以降21,800円
30PCDトメレ
PCDトメレ11,100円
PCDトメレ専用交換シルクカバー1,900円
31ライム病抗体(ボレリア・ブルグドルフェリ抗体)検査21,500円
32アポリポ蛋白Eタンパク質（フェノタイプ）16,400円
33鍼灸治療
鍼灸治療　1回につき6,200円
小児向け　1回につき3,200円
34赤ちゃんの頭のかたち外来　ヘルメット矯正治療
3Dスキャン初回解析料5,500円
頭蓋矯正ヘルメット療法（一連につき）489,500円
ヘルメットメンテナンス料　１回につき3,300円
ヘルメット再作成料　１回につき244,800円
35エバシェルド筋注セット　１回につき3,100円
36ウロン酸定量49,300円
37水晶体再建術に使用する多焦点眼内レンズの料金
テクニスシナジーVB　Simplicity　１枚につき216,800円
テクニスシナジーTVB　Simplicity　１枚につき243,700円
クラレオンパンオプティックス　１枚につき216,800円
クラレオンパンオプティックスト―リック　１枚につき270,000円
38PFC-FD療法
PFC-FD2.0療法実施料143,000円
PFC-FD療法実施料93,900円
感染症検査手数料22,100円
追加精密検査手数料(梅毒)6,100円
追加精密検査手数料(HTLV-1)12,100円
39ロボット支援下手術料
前立腺被膜下摘出術　１回につき1,119,200円
40内視鏡的粘膜下腫瘍摘出術料
食道に対するもの　１回につき91,400円
[別表第1] [別表第2] [別表第2]
2　社会保険，社会福祉等関係法令に基づく患者又は費用負担等について，特段の協定等を行っている患者に係る診療等に関する料金の額及びその徴収方法は，前項に定めるところによるほか，当該法令又は協定等の定めるところによる。
第3条　外来患者に係る診療等の料金は原則として前納とし，入院患者に係る診療等の料金は毎月1日から末日までの分を翌月に徴収する。ただし，退院の場合にあっては，退院までの分を退院時に徴収する。
第4条　日本国籍を有せず，かつ，外国に生活の本拠を有する者であって，日本国内で有効な公的医療保険に加入していないもののうち，診療科長が，緊急で受診した患者である又はやむを得ない理由がある患者(以下「特別の患者」 という。)であると特に認めたものに係る診療等の料金は，第2条第1項の規定にかかわらず，医科診療報酬点数表及び歯科診療報酬点数表並びに入院時食事療養費等の算定基準に定める額又は点数に10円を乗じて得た額(ただし，消費税法(昭和63年法律第108号)の規定により消費税が課される診療等の料金については，その額に100分の110を乗じて得た額)(診療料金変更承認申請書(別記様式第1号)において「点数に10円を乗じて得た額」 という。)とする。
[第2条第1項]
2　診療科長は，患者が特別の患者に該当すると認めるときは，診療料金変更承認申請書(別記様式第1号)を広島大学病院長に提出し，その承認を得なければならない。
第5条　入院又は退院当日に係る第2条第1項の表1の項に規定する特別室使用料は，入院又は退院の時間にかかわらず1日分の料金とする。
[第2条第1項]
2　転室した日の特別室使用料は，転入した室の料金とする。
第6条　患者の症状等により診療科長が特に必要と認めて，患者を第2条第1項の表1の項に規定する特別室(A)，特別室(B)又は特別室(C)に収容した場合は，同表1の項に規定する料金の加算は行わない。
[第2条第1項]
2　診療科長は，前項の措置を講じようとするときは，特別室使用承認申請書(別記様式第2号)を広島大学病院長に提出し，その承認を得なければならない。
第7条　第2条第1項の表7の項に規定する文書は，次に掲げるとおりとする。
[第2条第1項]
(1)　診断書　本院所定の診断書
(2)　死亡診断書(死体検案書)　本院所定の死亡診断書
(3)　特殊診断書　前2号に掲げるもの以外の恩給及び年金申請用診断書，生命保険金及び損害保険金請求用診断書，死亡診断書(死体検案書)及び診断意見書等
(4)　証明書　本院所定の診療費領収証明書のほか簡単な通院，入院，出産証明書等
(5)　特殊証明書　前号に掲げるもの以外の作成に特別の手数を要する証明書
2　法令に基づき無料で交付するものは，次に掲げるとおりとする。
(1)　保険医療機関及び保険医療養担当規則(昭和32年厚生省令第15号)の規定による保険給付(法定給付)を受けるために必要な証明書
(2)　指定自立支援医療機関(育成・更生医療)療養担当規程(平成18年厚生労働省告示第65号)の規定による自立支援医療に必要な証明書
(3)　生活保護指定医療機関医療担当規程(昭和25年厚生省告示第222号)の規定による保護に必要な証明書
(4)　前各号に掲げるもの以外の諸法令の規定による医療に必要な証明書
第8条　第2条の規定にかかわらず，特定保険医療材料及びその材料価格(材料価格基準)(平成20年厚生労働省告示第61号)に未登載の歯科医療材料の料金は，その購入価格により，歯科診療報酬点数表に定められた算定方法に準じて算出した額に100分の110を乗じて得た額とする。
[第2条]
附　則
1　この内規は，平成30年4月2日から施行する。
2　この内規の施行の際現に平成19年4月1日前から継続している健康保険によらない交通事故に係る診療等の料金は，この内規の規定にかかわらず，なお従前の例による。
3　この内規の施行の際現に平成29年4月1日前から継続している健康保険によらない交通事故に係る診療等(前項に該当する診療等を除く。)の料金は，この内規の規定にかかわらず，なお従前の例による。
4　この内規の施行の際現に平成29年10月1日前から継続している，日本国籍を有せず，かつ，外国に生活の本拠を有する者であって，日本国内で有効な公的医療保険に加入していないものに係る診療等の料金は，この内規の規定にかかわらず，なお従前の例による。
5　平成29年9月30日までに受理している申請に係る診療情報提供料は，この内規の規定にかかわらず，なお従前の例による。
附　則(平成30年4月26日　一部改正)
この内規は，平成30年5月1日から施行する。ただし，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定は，平成30年4月1日から適用する。
附　則(平成30年9月27日　一部改正)
1　この内規は，平成30年10月1日から施行する。
2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定中Li-Fraumeni症候群(LFS)に係る部分は，平成30年8月1日から適用し，第2条第1項の表11の項の規定中自家骨髄単核球移植による下肢血管再生治療に係る部分は，平成30年9月1日から適用する。
附　則(平成30年10月31日　一部改正)
1　この内規は，平成30年10月31日から施行する。ただし，別表第1の改正規定は，平成30年11月1日から施行する。
2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規(以下「新内規」という。)第2条第1項の表の規定は，平成30年10月1日から適用する。
3　平成30年9月30日までに受理している申請に係る診療情報提供料は，新内規第2条第1項の表17の項の規定にかかわらず，なお従前の例による。
附　則(平成30年11月15日　一部改正)
1　この内規は，平成30年12月1日から施行する。ただし，別表第2の改正規定中Ti ハニカムメンブレンに係る部分は，平成30年11月15日から施行し，インプラントメインテナンスに係る部分は，平成31年1月1日から施行する。
2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第2の規定中Ti　ハニカムメンブレンに係る部分は，平成30年10月1日から適用する。
附　則(平成31年2月22日　一部改正)
この内規は，平成31年3月1日から施行する。
附　則(平成31年3月27日　一部改正)
1　この内規は，平成31年4月1日から施行する。
2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定中VistaSeq Test Code 481220 Hereditary Cancer Panel 27 gene panel，VistaSeq Test Code 481319 Breast Cancer Panel及びVistaSeq Test Code 481341 Breast and GYN Cancer Panelに係る部分は，平成31年3月1日から適用する。
附　則(平成31年4月18日　一部改正)
この内規は，平成31年4月18日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，平成31年4月1日から適用する。
附　則(令和元年5月14日　一部改正)
この内規は，令和元年5月14日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和元年5月1日から適用する。
附　則(令和元年5月20日　一部改正)
この内規は，令和元年5月20日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和元年5月1日から適用する。
附　則(令和元年6月20日　一部改正)
この内規は，令和元年6月20日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表の規定は，令和元年6月1日から，別表第1の規定は，令和元年5月1日から適用する。
附　則(令和元年7月18日　一部改正)
1　この内規は，令和元年10月1日から施行する。
2　令和元年9月30日までに受理している依頼に係る文書料は，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表7の項の規定にかかわらず，なお従前の例による。
附　則(令和元年9月19日　一部改正)
1　この内規は，令和元年9月19日から施行する。
2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1がん遺伝子パネル検査の項の規定中VistaSeq Test Code 481220 Hereditary Cancer Panel 27 gene panel，VistaSeq Test Code 481240 Hereditary Cancer Panel Minus BRCA1/2 Genes，VistaSeq Test Code 481319 Breast Cancer Panel，VistaSeq Test Code 481452 High/Moderate Risk Breast Cancer Panel，VistaSeq Test Code 481330 GYN Cancer Panel，VistaSeq Test Code 481341 Breast and GYN Cancer Panel，VistaSeq Test Code 481352 High Risk Colorectal Cancer Panel，VistaSeq Test Code 481363 Colorectal Cancer Panel，VistaSeq Test Code 481374 Endocrine Cancer Panel，VistaSeq Test Code 481386 Brain/CNS/PNS Cancer Panel，VistaSeq Test Code 481385 PancreaticCancer Panel及びVistaSeq Test Code 481407 Renal Cell Cancer Panelに係る部分は令和元年7月1日から適用し，第2条第1項の表11の項の規定中ハイパードライヒト乾燥羊膜を用いた外科的再建術再発翼状片に係る部分は令和元年9月1日から適用する。
附　則(令和元年9月20日　一部改正)
この内規は，令和元年10月1日から施行する。
附　則(令和元年10月23日　一部改正)
この内規は，令和元年10月23日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和元年8月1日から適用する。
附　則(令和元年10月24日　一部改正)
1　この内規は，令和元年10月24日から施行する。ただし，第2条第1項の表23の項の改正規定は，令和2年4月1日から施行する。
2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表31の項及び別表第1の規定は，令和元年10月1日から適用する。
附　則(令和元年11月20日　一部改正)
この内規は，令和元年11月20日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和元年8月1日から適用する。
附　則(令和元年11月21日　一部改正)
この内規は，令和元年11月21日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和元年10月1日から適用する。
附　則(令和元年12月19日　一部改正)
1　この内規は，令和2年1月1日から施行する。
2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定中PleSSisionに係る部分は，令和元年11月1日から適用する。
附　則(令和2年1月22日　一部改正)
1　この内規は，令和2年1月22日から施行する。ただし，別表第2の改正規定は，令和2年4月1日から施行する。
2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定中PleSSisionに係る部分は，令和元年12月1日から適用する。
附　則(令和2年2月21日　一部改正)
1　この内規は，令和2年2月21日から施行する。ただし，別表第2の改正規定は，令和2年3月1日から施行する。
2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表33の項の規定は，令和2年1月1日から適用する。
附　則(令和2年3月19日　一部改正)
この内規は，令和2年3月19日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和2年2月1日から適用する。
附　則(令和2年3月19日　一部改正)
この内規は，令和2年4月1日から施行する。ただし，第2条第1項の表12の項の改正規定は，令和2年7月1日から施行する。
附　則(令和2年5月22日　一部改正)
1　この内規は，令和2年5月22日から施行する。ただし，第2条第1項の表の改正規定，別表第1の改正規定中羊水等遺伝子検査の項目を削る部分及び別表第2の改正規定は，令和2年6月1日から施行する。
2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定中脊髄小脳変性症(SCD)の遺伝子解析 SCA6に係る部分は，令和2年4月1日から適用する。
附　則(令和2年7月1日　一部改正)
1　この内規は，令和2年7月1日から施行する。
2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定中次の各号に掲げる部分は，当該各号に定める日から適用する。
(1)　第2条第1項の表11の項の規定中ウイルスに起因する難治性の眼感染疾患に対する迅速診断(PCR法)に係る部分　令和2年6月1日
(2)　別表第1遺伝性腫瘍パネル検査の項の規定中次に掲げる部分　令和2年5月1日
イ　がん関連遺伝子のシングルサイト解析　1箇所
ロ　がん関連遺伝子のシングルサイト解析　2箇所
ハ　がん関連遺伝子のシングルサイト解析　3箇所
ニ　がん関連遺伝子のシングルサイト解析　4箇所
ホ　がん関連遺伝子のシングルサイト解析　5箇所
(3)　別表第1遺伝学的検査の項の規定中次に掲げる部分　令和2年5月1日
イ　sanger法による単一エクソン解析　1箇所
ロ　sanger法による単一エクソン解析　2箇所
ハ　sanger法による単一エクソン解析　3箇所
ニ　sanger法による単一エクソン解析　4箇所
ホ　sanger法による単一エクソン解析　5箇所
附　則(令和2年8月1日　一部改正)
1　この内規は，令和2年8月1日から施行する。
2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表32の項の規定及び別表第1羊水等遺伝子検査の項の規定中流死産絨毛・胎児組織染色体分析（FML-ラボコープ）に係る部分は，令和2年6月1日から適用する。
附　則(令和2年9月18日　一部改正)
1　この内規は，令和2年10月1日から施行する。
2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定中次の各号に掲げる部分は，当該各号に定める日から適用する。
(1)　別表第1遺伝性腫瘍パネル検査の項の規定中VistaSeq Test Code 481240 Hereditary Cancer Panel Minus BRCA1/2 Genesに係る部分　令和2年9月1日
(2)　別表第1遺伝学的検査の項の規定中次に掲げる部分　令和2年8月1日
イ　内分泌パネル5(下垂体機能障害)遺伝子検査
ロ　孔脳症・裂脳症遺伝子検査
(3)　別表第1遺伝学的検査の項の規定中簡略型先天SNPアレイ染色体検査(血液)に係る部分　令和2年7月1日
附　則(令和2年10月23日　一部改正)
この内規は，令和2年10月23日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表の規定は，令和2年9月1日から適用し，別表第1の規定は，令和2年10月1日から適用する。
附　則(令和2年11月20日　一部改正)
1　この内規は，令和2年11月20日から施行する。ただし，別表第2の改正規定は，令和2年12月1日から施行する。
2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表の規定は，令和2年11月1日から適用し，別表第1の規定は，令和2年10月1日から適用する。
附　則(令和2年12月18日　一部改正)
1　この内規は，令和2年12月18日から施行する。ただし，第2条第1項の表11の項の改正規定は，令和3年1月1日から施行する。
2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表4の項の規定は，令和2年9月1日から適用し，別表第1の規定は，令和2年11月1日から適用する。
附　則(令和3年1月22日　一部改正)
1　この内規は，令和3年2月1日から施行する。
2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定中別表第1遺伝学的検査の項のsanger法によるシングルサイト解析(口腔スワブ)に係る部分は，令和2年12月1日から適用する。
附　則(令和3年3月19日　一部改正)
この内規は，令和3年3月19日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和3年2月1日から適用する。
附　則(令和3年4月23日　一部改正)
1　この内規は，令和3年4月23日から施行する。ただし，第2条第1項の表及び別表第2の改正規定は，令和3年5月1日から施行する。
2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定は，令和3年3月1日から適用する。
附　則(令和3年5月20日　一部改正)
1　この内規は，令和3年5月20日から施行する。ただし，第2条第1項の表の改正規定は，令和3年6月1日から施行する。
2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定は，令和3年3月1日から適用する。
附　則(令和3年6月17日　一部改正)
1　この内規は，令和3年6月17日から施行する。
2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表11の項の規定中Ｓ－1内服投与並びにパクリタキセル静脈内及び腹腔内投与の併用療法に係る部分は，令和3年5月17日から適用し，周術期デュルバルマブ静脈内投与療法に係る部分は，令和3年6月1日から適用する。
附　則(令和3年7月21日　一部改正)
1　この内規は，令和3年7月21日から施行する。
2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表の規定中周術期デュルバルマブ静脈内投与療法に係る部分は，令和3年6月1日から適用する。
附　則(令和3年9月16日　一部改正)
1　この内規は，令和3年9月16日から施行する。ただし，第2条第1項の表5の項の改正規定は，令和3年10月1日から施行する。
2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表2の項の規定中分べん介助料に係る部分は，令和3年9月1日から適用する。
附　則(令和3年10月21日　一部改正)
1　この内規は，令和3年10月21日から施行する。ただし，第2条第1項の表の改正規定は，令和3年11月1日から施行する。
2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定は，令和3年7月1日から適用する。
附　則(令和3年12月16日　一部改正)
この内規は，令和3年12月16日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和3年11月1日から適用する。
附　則(令和4年1月24日　一部改正)
この内規は，令和4年1月24日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和3年12月1日から適用する。
附　則(令和4年3月17日　一部改正)
この内規は，令和4年3月17日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表の規定は，令和4年3月1日から適用し，別表第1の規定は，令和4年2月1日から適用する。
附　則(令和4年3月23日　一部改正)
この内規は，令和4年4月1日から施行する。
附　則(令和4年4月22日　一部改正)
この内規は，令和4年5月1日から施行する。
附　則(令和4年5月19日　一部改正)
1　この内規は，令和4年5月19日から施行する。ただし，第2条第1項の表の改正規定は，令和4年6月1日から施行する。
2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定は，令和4年5月1日から適用する。
附　則(令和4年6月20日　一部改正)
1　この内規は，令和4年6月20日から施行する。
2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定は，令和4年5月1日から適用する。
附　則(令和4年7月21日　一部改正)
1　この内規は，令和4年7月21日から施行する。ただし，第2条第1項の表の改正規定は，令和4年10月1日から施行する。
2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定は，令和4年6月1日から適用する。
附　則(令和4年9月22日　一部改正)
この内規は，令和4年9月22日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表の規定は，令和4年8月1日から適用し，別表第1の規定は，令和4年7月1日から適用する。
附　則(令和4年10月20日　一部改正)
1　この内規は，令和4年10月20日から施行する。ただし，第2条第1項の表34の項の改正規定は，令和5年1月1日から施行する。
2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表11の項の規定及び別表第1の規定は，令和4年10月1日から適用する。
附　則(令和4年12月22日　一部改正)
この内規は，令和4年12月22日から施行する。ただし，第2条第1項の表33の項及び別表第1の改正規定は，令和5年1月1日から施行する。
附　則(令和5年1月19日　一部改正)
この内規は，令和5年1月19日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和4年12月1日から適用する。
附　則(令和5年2月16日　一部改正)
この内規は，令和5年2月16日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和5年1月1日から適用する。
附　則(令和5年3月17日　一部改正)
この内規は，令和5年4月1日から施行する。
附　則(令和5年4月20日　一部改正)
1　この内規は，令和5年4月20日から施行する。ただし，第2条第1項の表の改正規定は，令和5年5月1日から施行する。
2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定は，令和5年4月1日から適用する。
附　則(令和5年6月16日　一部改正)
この内規は，令和5年6月16日から施行する。ただし，第2条第1項の表の20の項の次に一項を加える改正規定は，令和5年7月1日から施行する。
附　則(令和5年7月20日　一部改正)
この内規は，令和5年7月20日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表の規定は，令和5年6月1日から適用し，別表第1の規定は，令和5年7月1日から適用する。
附　則(令和5年9月21日　一部改正)
1　この内規は，令和5年9月21日から施行する。ただし，別表第1がん遺伝子パネル検査，遺伝性腫瘍関連遺伝学的検査，羊水等遺伝子検査及び母体血検査の項の改正規定は，令和5年10月1日から施行する。
2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1遺伝性腫瘍パネル検査の項の規定は，令和5年8月1日から適用し，遺伝学的検査の項の規定は，令和5年8月31日から適用する。
附　則(令和5年10月31日　一部改正)
1　この内規は，令和5年10月31日から施行する。ただし，別表第2の改正規定は，令和5年11月1日から施行する。
2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表の規定は，令和5年9月1日から適用する。
附　則(令和5年11月16日　一部改正)
1　この内規は，令和5年11月16日から施行する。ただし，第2条第1項の表4の項の改正規定及び別表第2の改正規定は，令和5年12月1日から施行する。
2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表37の項の規定は，令和5年10月１日から適用し，別表第1の規定は，令和5年8月1日から適用する。
附　則(令和5年12月21日　一部改正)
1　この内規は令和6年1月1日から施行する。ただし，別表第2の改正規定中次の各号に掲げる改正規定は，令和6年4月1日から施行する。
(1)　全部被覆冠(オールセラミック冠を含む。)の区分の改正規定
(2)　前歯・臼歯部の区分の改正規定
(3)　インプラントの区分を加える改正規定
(4)　インプラント仮封冠(1歯分)の区分を削る改正規定
(5)　上顎洞底挙上術の区分の改正規定
(6)　ダイレクトボンディング装置(片顎)の区分を削る改正規定
(7)　ダイレクトボンディング装置(片顎)の区分を加える改正規定
(8)　インプラント材植立料(一次手術)の区分の改正規定
(9)　埋入インプラント新規使用加算(1本につき)の区分を削る改正規定
2　令和6年3月31日以前にこの内規による改正前の広島大学病院諸料金内規別表第2の規定中次の各号に掲げる区分に係る治療を開始している患者に係る料金については，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第2の規定にかかわらず，なお従前の例による。
(1)　全部被覆冠(オールセラミック冠を含む。)のセラミック全部被覆冠(ジルコニア応用) ，単層フルジルコニアクラウン及び多層フルジルコニアクラウン
(2)　前歯・臼歯部のセラミック全部被覆冠(ジルコニア応用)，単層フルジルコニアポンティック及び多層フルジルコニアポンティック
(3)　インプラント仮封冠(1歯分)
(4)　上顎洞底挙上術
(5)　ダイレクトボンディング装置(片顎)
(6)　インプラント材植立料(一次手術)
(7)　埋入インプラント新規使用加算(1本につき)
附　則(令和6年1月18日　一部改正)
1　この内規は令和6年4月1日から施行する。
2　令和6年3月31日以前にこの内規による改正前の広島大学病院諸料金内規別表第2の規定中次の各号に掲げる区分に係る治療を開始している患者に係る料金については，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第2の規定にかかわらず，なお従前の例による。
(1)　金属歯冠修復料(インレー，アンレー)のインレー，隣接面加算料(1面)，咬頭被覆料
(2)　全部金属冠料の金合金，陶材焼付用合金，チタン
(3)　ノンクラスプデンチャー
(4)　骨移植
附　則(令和6年2月22日　一部改正)
1　この内規は令和6年3月1日から施行する。ただし，第2条第1項の表38の項の改正規定及び別表第2の改正規定中次の各号に掲げる改正規定は，令和6年4月1日から施行する。
(1)　金属歯冠修復料(インレー，アンレー)の区分の改正規定
(2)　前装冠料の区分の改正規定
(3)　歯冠継続歯料の区分の改正規定
(4)　橋体の区分の改正規定
(5)　ろう着料(1か所)の区分の改正規定
(6)　根面キャップ料の区分の改正規定
(7)　隙の区分の改正規定
(8)　金属床義歯(維持装置等を含む。)の区分の改正規定
(9)　全部床義歯の区分の改正規定
(10)　鋳造バーの区分の改正規定
(11)　鉤の区分の改正規定
(12)　フック・スパー・スティー・レスト料の区分の改正規定
(13)　臼歯金属歯料の区分の改正規定
(14)　テレスコープクラウンの区分の改正規定
(15)　可撤式メタルオンレーの区分の改正規定
(16)　金属スプリント(接着性，可撤式を含む。)の区分の改正規定
(17)　インプラント関連補綴料の区分を削る改正規定
2　令和6年2月29日以前にこの内規による改正前の広島大学病院諸料金内規別表第2の規定中口腔筋機能療法　1回につきの区分に係る治療を開始している患者に係る料金については，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第2の規定にかかわらず，なお従前の例による。
附　則(令和6年3月21日　一部改正)
1　この内規は，令和6年4月1日から施行する。
2　令和6年3月31日以前にこの内規による改正前の広島大学病院諸料金内規別表第2の規定中次の各号に掲げる区分に係る治療を開始している患者に係る料金については，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第2の規定にかかわらず，なお従前の例による。
(1)　むし歯リスク検査
(2)　咬合力測定
(3)　舌圧測定検査
(4)　グミゼリーを用いた咀嚼機能検査
(5)　リフィット　デンタル(1歯につき)
附　則(令和6年4月18日　一部改正)
1　この内規は，令和6年5月1日から施行する。ただし，第2条第1項の表2の項の改正規定中分べん介助料に係る部分は，令和7年1月1日から施行する。
2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定は，令和6年3月1日から適用し，第2条第1項の表2の項の規定中拡大新生児マススクリーニング検査手数料に係る部分は，令和6年3月13日から適用し，同条同項の表4の項の規定中BCG　乾燥BCGワクチンに係る部分は，令和6年4月1日から適用する。
附　則(令和6年5月17日　一部改正)
この内規は，令和6年6月1日から施行する。ただし，第2条第1項の表4の項の規定中五種混合予防接種，三種混合予防接種，肺炎球菌　バクニュバンス及び子宮頸がんウイルス予防ワクチン　シルガード９に係る部分は，令和6年6月26日から施行する。
附　則(令和6年9月26日　一部改正)
この内規は，令和6年9月26日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1遺伝学的検査の項の規定中褐色細胞腫・パラガングリオーマ遺伝子検査に係る部分は，令和6年7月8日から適用し，性成熟疾患遺伝子検査に係る部分は，令和6年8月21日から適用する。
附　則(令和6年10月21日　一部改正)
この内規は，令和6年10月21日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表の規定は，令和6年10月1日から適用し，別表第1の規定は，令和6年10月8日から適用する。
附　則(令和6年11月21日　一部改正)
この内規は，令和6年11月21日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和6年11月1日から適用する。
附　則(令和6年12月19日　一部改正)
この内規は，令和7年1月1日から施行する。
附　則(令和7年1月16日　一部改正)
この内規は，令和7年2月1日から施行する。
附　則(令和7年2月20日　一部改正)
1　この内規は，令和7年2月20日から施行する。
2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定中次の各号に掲げる部分は，当該各号に定める日から適用する。
(1)　別表第1遺伝学的検査の項の規定中次に掲げる部分　令和7年2月1日
イ　APRT欠損症
ロ　Li-Fraumeni症候群
ハ　Von Hippel-Lindau病
ニ　脳室周囲結節状(結節性)異所性灰白質（PVNH）
ホ　X連鎖性低リン血症性くる病
ヘ　毛細血管拡張性小脳失調症（ataxia telangiectasia）
ト　Ellis-van Creveld症候群
チ　神経線維腫症1型
リ　常染色体優性多発性嚢胞腎
ヌ　家族性大腸ポリポーシス
ル　脳海綿状血管腫（CCM）
ヲ　常染色体優性尿細管間質性腎疾患（ADTKD）
ワ　Lynch症候群
カ　遺伝性低リン血症性くる病（セット）
ヨ　ドラベ症候群・類縁疾患関連遺伝子
タ　遺伝性ヘモクロマトーシス
レ　Distal arthrogryposis
ソ　遺伝性パラガングリオーマ
ツ　マルファン症候群・類縁疾患関連遺伝子
ネ　ミトコンドリアDNAフル解析
ナ　オン・デマンド遺伝子検査　1遺伝子
ラ　オン・デマンド遺伝子検査　2遺伝子
ム　オン・デマンド遺伝子検査　3遺伝子
ウ　オン・デマンド遺伝子検査　4遺伝子
ヰ　オン・デマンド遺伝子検査　5遺伝子
ノ　シングルポイント検査
(2)　別表第1遺伝学的検査の項の規定中進行性骨化性線維異形成症に係る部分　令和7年2月4日
附　則(令和7年3月21日　一部改正)
この内規は，令和7年4月1日から施行する。
附　則(令和7年5月22日　一部改正)
この内規は，令和7年6月1日から施行する。
附　則(令和7年6月19日　一部改正)
この内規は，令和7年7月1日から施行する。
附　則(令和7年9月18日　一部改正)
この内規は，令和7年9月18日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表4の項の規定及び別表第1遺伝学的検査の項の規定は，令和7年8月1日から適用し，別表第1遺伝性腫瘍パネル検査の項の規定は，令和7年9月1日から適用する。
附　則(令和7年10月20日　一部改正)
この内規は，令和7年11月1日から施行する。ただし，第2条第1項の表2の項の改正規定は，令和7年11月4日から施行する。
別表第1(第2条関係)
遺伝子検査料
区分項目名金額
円
がんゲノム検査説明料44,900
がん遺伝子パネル検査PleSSision がん遺伝子データExome解析サービス966,800
PleSSision がん遺伝子データExome解析サービス　検体追加解析559,100
PleSSision がん遺伝子データExome解析サービス　再受診者解析688,500
PleSSision DNA抽出まで終了（Exome）168,200
PleSSision シークエンスライブラリ作製まで（Exome）313,400
Guardant360 1回目459,600
Guardant360　2回目以降352,300
Guardant Reveal　1回目371,600
Guardant Reveal　2回目以降299,000
ACTMonitor Pan-cancer371,600
ACTMonitor for Lung178,000
ACTMonitor for Breast178,000
ACTMonitor for Colon178,000
ACTOnco+558,600
検体の不備による検査不履行の場合98,800
保険診療がん遺伝子パネル検査キャンセル料420,200
遺伝性腫瘍パネル検査VistaSeq204,300
VistaSeq Endocrine192,200
VistaSeq Pancreatic186,100
VistaSeq Breast and GYN Cancer Panel204,300
VistaSeq Breast Cancer Panel204,300
VistaSeq Colorectal198,200
VistaSeq Renal Cell192,200
VistaSeq Brain/CNS/PNS204,300
ACTRisk268,200
MutSeq 家系内変異解析　1variant37,100
MutSeq 家系内変異解析　2variants55,300
MutSeq 家系内変異解析　3variants73,400
がん関連遺伝子のシングルサイト解析　1箇所14,700
がん関連遺伝子のシングルサイト解析　2箇所18,300
がん関連遺伝子のシングルサイト解析　3箇所22,000
がん関連遺伝子のシングルサイト解析　4箇所25,600
がん関連遺伝子のシングルサイト解析　5箇所29,200
Invitae Multi-Cancer Panel (INSIGNIA)123,000
Invitae Arrhythmia and Cardiomyopathy Comprehensive Panel (INSIGNIA)153,300
Family Variant Test38,300
遺伝性腫瘍関連遺伝学的検査BRCA1　家系内変異解析（遺伝性乳がん・卵巣がん症候群）38,300
BRCA2　家系内変異解析（遺伝性乳がん・卵巣がん症候群）38,300
BRCA1/2遺伝子シングルサイト解析38,300
MMRスクリーニング（リンチ症候群）135,100
APCスクリーニング（家族性大腸腺腫症，FAP）98,800
クイックMEN1スクリーニング（多発性内分泌腺腫症1型，MEN1）147,200
PTENスクリーニング（Cowden症候群，PTEN）98,800
TP53スクリーニング（Li-Fraumeni症候群，LFS）98,800
シングルサイト1サイト38,300
シングルサイト2サイト56,500
シングルサイト3サイト74,600
遺伝学的検査遺伝性疾患既知遺伝子パネル解析87,300
遺伝性副甲状腺機能亢進症遺伝子検査57,100
遺伝性低リン血症性くる病遺伝子検査57,100
内分泌パネル２（成長障害）遺伝子検査57,100
内分泌パネル４(性成熟疾患)遺伝子検査57,100
内分泌パネル５（下垂体機能障害）遺伝子検査57,100
孔脳症・裂脳症遺伝子検査45,000
sanger法による単一エクソン解析　1箇所20,800
sanger法による単一エクソン解析　2箇所34,100
sanger法による単一エクソン解析　3箇所47,400
sanger法による単一エクソン解析　4箇所60,700
sanger法による単一エクソン解析　5箇所74,000
BHD症候群遺伝子検査（BHD_BHD_v1）45,000
進行性家族性肝内胆汁うっ滞症遺伝子検査57,100
反復発作性運動失調症遺伝子検査45,000
低汗性外胚葉形成不全症遺伝子検査45,000
結節性硬化症遺伝子検査45,000
大理石病遺伝子検査57,100
常染色体優性多発性嚢胞腎遺伝子検査63,100
性分化疾患遺伝子検査（Y染色体を含むまたは不明な場合）57,100
褐色細胞腫・パラガングリオーマ遺伝子検査57,100
性成熟疾患遺伝子検査57,100
レット症候群遺伝子検査45,000
進行性骨化性線維異形成症45,000
糖代謝異常症遺伝子検査57,100
先天性中枢性低換気症候群遺伝子検査51,000
簡略型先天SNPアレイ染色体検査(血液)110,900
sanger法によるシングルサイト解析（口腔スワブ）28,400
sanger法によるシングルサイト解析(末梢血)22,400
MLPA法による遺伝学的検査52,600
福山型先天性筋ジストロフィー遺伝学的検査22,400
全エクソン配列解析（WES）159,100
全ゲノム配列解析（WGS）246,200
家族性高コレステロール血症遺伝子検査104,300
ミトコンドリア遺伝子（レーベル病）16,500
ミトコンドリア遺伝子点変異スクリーニングセット40,700
アポリポ蛋白E遺伝子型（ジェノタイプ）8,100
APRT欠損症32,000
Li-Fraumeni症候群32,000
Von Hippel-Lindau病32,000
脳室周囲結節状(結節性)異所性灰白質（PVNH）32,000
X連鎖性低リン血症性くる病32,000
毛細血管拡張性小脳失調症（ataxia telangiectasia）32,000
Ellis-van Creveld症候群37,500
神経線維腫症1型37,500
常染色体優性多発性嚢胞腎37,500
家族性大腸ポリポーシス37,500
脳海綿状血管腫（CCM）37,500
常染色体優性尿細管間質性腎疾患（ADTKD）48,500
Lynch症候群48,500
遺伝性低リン血症性くる病（セット）48,500
ドラベ症候群・類縁疾患関連遺伝子48,500
遺伝性ヘモクロマトーシス59,500
Distal arthrogryposis59,500
遺伝性パラガングリオーマ70,500
マルファン症候群・類縁疾患関連遺伝子70,500
ミトコンドリアDNAフル解析37,500
オン・デマンド遺伝子検査　1遺伝子37,500
オン・デマンド遺伝子検査　2遺伝子43,000
オン・デマンド遺伝子検査　3遺伝子48,500
オン・デマンド遺伝子検査　4遺伝子54,000
オン・デマンド遺伝子検査　5遺伝子59,500
シングルポイント検査21,000
羊水等遺伝子検査羊水染色体分析62,100
CVS染色体分析62,100
Rapid FISH付25,800
染色体検査　FISH法（微細欠失・重複症候群）25,800
その他検査（培養細胞返却）12,100
その他検査（DNA抽出）12,100
流死産絨毛・胎児組織染色体分析（LSI-ラボコープ）73,000
POC染色体分析後のSNPマイクロアレイ（LSI-ラボコープ／ダイレクト不可）110,500
流死産絨毛・胎児組織染色体分析（FML-ラボコープ）68,100
流死産絨毛・胎児組織　SNPマイクロアレイ（FML-ラボコープ／ダイレクト可）116,500
出生前遺伝学的検査（トリオ事前検査）76,400
出生前遺伝学的検査（羊水単一遺伝子検査）76,400
羊水細胞染色体検査（単胎追加検査）76,400
間期核FISH＋羊水細胞染色体検査（単体追加検査）106,700
出生前遺伝学的検査（絨毛単一遺伝子検査）76,400
絨毛染色体検査（G分染法）76,400
迅速FISH＋絨毛染色体検査（G分染法）106,700
母体血検査クアトロテスト15,500
NIPT68,600
別表第2(第2条関係)
1　保険適用外の料金
区分金額
円
(口腔健康科)
口腔衛生指導料4,155
刷掃指導料3,845
歯面塗布料2,710
歯面塗布料(家庭管理)4,245
検査料
口臭検査料(ガスセンサー・官能検査)845
口臭ガスクロマト検査料5,160
う蝕のリスク診断I4,300
う蝕のリスク診断II9,235
機械的歯面清掃2,755
むし歯リスク検査4,800
(保存科)
金属歯冠修復料(インレー，アンレー)
オールセラミックスe-maxインレー
単純(咬合面のみ)42,200
複雑(隣接面あり)50,600
単層ジルコニアインレー48,800
診断料
歯周疾患診断料10,235
写真診断料5,735
歯肉テスト料(ポケット浸出液定量)11,030
歯槽骨テスト料(形態分岐部)9,340
習癖テスト料(口呼吸・舌習癖)4,830
う蝕の電気診断料3,765
処置料
習慣矯正指導料5,045
オーラルスクリーン料(装着料含む。)29,565
オーラルスクリーン監視料4,510
ファルカプラスティー6,195
トンネリング10,295
歯根分割11,195
歯槽骨欠損修復料(燐酸カルシウム系)18,235
口腔衛生相談指導料(歯周疾患)10,245
病的移動歯の復位処置
床装置によるもの34,420
アップライトを主にしたもの45,545
歯の搬出
磁性アタッチメント応用法29,340
ノンフィラー型接着性レジン応用法7,600
歯根分割後の分離処置45,545
細菌検査
ペリオチェック9,240
根管内細菌嫌気培養検査
培養検査2,590
＋感受性試験4,875
歯周病原性菌血清抗体価検査4,810
歯科ドック専門外来16,885
歯周治療
歯周組織検査3,300
治療用模型4,700
スケーリング10,700
SRP(片顎につき)18,300
咬合調整8,300
暫間固定(片顎につき)5,000
切開5,300
消炎処置料3,400
ペリオクリン塗布加算600
歯髄生物学(歯内療法)
診査・診断33,300
根管治療
1根管62,300
2根管95,900
3根管121,700
4根管以上・1根管増す毎に34,600
歯根端切除(1歯につき)36,600
審美歯周外科手術
1歯から3歯まで53,200
4歯から6歯まで63,300
＋骨造成材料使用材料の購入価格に100分の110を乗じて得た額
(補綴科)
支台築造料
金パラ銀合金15,675
チタン15,155
ファイバーコア12,400
メタルコア銀合金13,000
メタルコア金合金
前歯・小臼歯50,300
大臼歯69,100
プロビジョナルレストレーション　１歯あたり7,000
プロビジョナルレストレーション調整料
6歯以内2,100
7歯以上3,900
デジタル印象採得加算(支台歯)10,100
全部金属冠料
金合金(支台歯)97,000
金合金：ポンティック(支台歯)97,000
陶材焼付用合金(支台歯)114,600
チタン(支台歯)72,900
チタン：ポンティック(支台歯)72,900
前装冠料
(硬質)レジン前装冠
金合金71,980
チタン68,350
14K61,840
金パラ59,410
ハイブリットセラミック冠(硬質)レジン前装冠料準用
陶材焼付金属冠
金合金78,185
陶材焼付冠81,720
チタン74,295
陶材焼付用チタン74,965
陶材前装冠(ジルコニア応用)
セラミック全部被覆冠(ジルコニア応用)(支台歯)115,000
全部被覆冠(オールセラミック冠を含む。)
ジャケット冠陶材83,665
オールセラミックスe-maxクラウン77,800
オールハイブリットセラミック79,360
セレック3(クラウン)54,000
単層フルジルコニアクラウン(支台歯)104,600
多層フルジルコニアクラウン(支台歯)107,500
ポンティック
前歯部
レジン前装冠
金合金68,490
チタン64,730
14K69,660
金パラ67,225
陶材焼付金属冠
陶材焼付用合金80,140
チタン74,505
陶材焼付用チタン74,650
臼歯部
金属
金合金63,460
陶材焼付用合金73,000
チタン59,590
陶歯・陶材
金合金77,955
陶材焼付用合金83,580
チタン73,985
陶材焼付用チタン77,350
レジン前装金属裏装
金合金63,130
チタン59,380
14K62,730
金パラ61,005
前歯・臼歯部
オールハイブリットセラミックス70,005
セラミック全部被覆冠：ポンティック(ジルコニア応用)(支台歯)115,000
単層フルジルコニアポンティック(支台歯)104,600
多層フルジルコニアポンティック(支台歯)107,500
デジタル印象採得加算(インプラント上部構造)18,600
インプラント
セラミック全部被覆冠(ジルコニア応用)(インプラント上部構造)109,000
セラミック全部被覆冠：ポンティック(ジルコニア応用)(インプラント上部構造)109,000
単層フルジルコニアクラウン(インプラント上部構造)99,100
多層フルジルコニアクラウン(インプラント上部構造)102,100
単層フルジルコニアポンティック(インプラント上部構造)99,100
多層フルジルコニアポンティック(インプラント上部構造)102,100
金合金(インプラント上部構造)154,300
金合金：ポンティック(インプラント上部構造)154,300
陶材焼付用合金(インプラント上部構造)178,900
陶材焼付用合金：ポンティック(インプラント上部構造)178,900
チタン(インプラント上部構造)90,300
チタン：ポンティック(インプラント上部構造)90,300
仮封冠（1歯分）22,400
チタンカスタムアバットメント66,200
ジルコニアカスタムアバットメント85,100
既製アバットメント31,700
仮義歯料
全部床113,025
9歯から14歯までの欠損床97,105
1歯から8歯までの欠損床81,470
アタッチメント・テレスコープ設計料(1装置)59,335
金属アレルギー検査料(1試料分)3,395
咬合力測定2,700
ろう着料(1か所)
金合金7,875
陶材焼付用合金9,690
アタッチメント11,225
根面キャップ料
金合金17,950
チタン14,870
隙
金合金15,960
チタン15,565
有床義歯料
金属床義歯(維持装置等を含む。)
12歯から14歯までの欠損床
金合金322,400
コバルトクロム合金209,585
チタン合金301,130
9歯から11歯までの欠損床
金合金272,180
コバルトクロム合金198,210
チタン合金250,910
5歯から8歯までの欠損床
金合金224,100
コバルトクロム合金187,100
チタン合金216,050
1歯から4歯までの欠損床
金合金175,620
コバルトクロム合金168,890
チタン合金167,085
全部床義歯
金合金405,400
コバルトクロム合金197,600
チタン合金301,600
BPS義歯(レジン床)310,600
BPS義歯(コバルトクロム床)354,400
BPS義歯(チタン床)378,800
レジン床義歯(人工歯は含むが，維持装置等は含まない。)
9歯から14歯までの欠損床178,165
1歯から8歯までの欠損床141,740
特殊義歯料(維持装置等を含む。)
全部床187,865
9歯から14歯までの欠損床151,430
1歯から8歯までの欠損床133,430
ノンクラスプデンチャー(人工歯・維持装置を含む。)
レジン床タイプノンクラスプデンチャー
1～3歯90,900
4～7歯143.600
8～14歯192,700
ジルコニアレスト(ノンクラスプ用)　1個につき14,600
金属床(コバルトクロム)タイプノンクラスプデンチャー
1～3歯219,700
4～7歯286,300
8～14歯335,400
金属床(チタン)タイプノンクラスプデンチャー
1～3歯240,200
4～7歯310,700
8～14歯381,000
軟質裏装材によるリベース料33,670
軟質裏装義歯(レジン床)
全部床200,445
9歯から14歯までの欠損床160,800
1歯から8歯までの欠損床126,215
鋳造バー
金合金29,670
コバルトクロム合金17,815
チタン合金27,925
鉤
鋳造鉤
金合金25,250
コバルトクロム合金23,035
チタン合金26,875
屈曲鉤
コバルトクロム合金18,715
鋳造フック・スパー・スティー・レスト
金合金16,480
コバルトクロム合金14,620
チタン合金16,515
臼歯金属歯料
金合金20,450
金パラ銀合金19,150
チタン20,170
コバルトクロム合金20,085
テレスコープクラウン
金合金95,275
金パラ銀合金89,475
可撤式メタルオンレー
金合金88,880
金パラ66,345
ミーリング装置(一歯分)
支台歯91,660
支台歯バー・ダミー87,200
特殊義歯調整料1,600
特殊義歯修理料
人工歯の交換等を伴わない軽微なもの3,300
人工歯の交換等を伴う軽微なもの6,600
上記以外のもの21,245
マウスガード(マウスプロテクター)22,500
簡易型マウスガード5,460
睡眠時無呼吸症候群治療用咬合床52,235
ラミネートベニア61,950
オールセラミックスe-maxラミネートベニアクラウン64,500
補綴前処置としての残根の挺出26,315
唾液分泌機能検査10,685
嚥下補助床63,970
下顎運動機能検査16,580
有床義歯補綴治療における総合的咬合・咀嚼機能検査3,400
金属スプリント(接着性，可撤式を含む。)
金合金243,610
チタン222,400
その他の合金165,755
磁性アタッチメント(根面キャップ料は別に算定)46,850
人工歯，アタッチメント(アバットメントを含む。)使用材料の購入価格に100分の110を乗じて得た額
インプラント動揺度検査900
口腔内金属の元素分析(10歯につき)8,500
健康調査表などによる検査1,300
舌圧測定検査3,200
グミゼリーを用いた咀嚼機能検査5,800
(口腔外科)
根端充填料2,185
便宜抜去
前歯1,735
臼歯3,005
難抜歯5,315
埋伏歯11,550
下顎完全埋伏智歯(骨性)12,705
下顎水平埋伏智歯12,705
歯の移植術(歯根完成歯)20,740
骨移植
ソケットプリザベーション(1歯につき）25,800
ソケットリフト(1歯につき)93,100
スプリットクレスト(1部位につき)133,400
顎堤増大術
顎堤増大術(GBR)(1部位につき)(使用材料を除く)104,100
顎堤増大術(GBR)(1歯につき)(使用材料を除く)80,400
ベニアグラフト(1部位につき)(使用材料を除く)148,300
骨移植(口腔外)(使用材料を除く)330,000
骨造成
骨補填材使用加算
ネオボーン(1.0g)8,500
リフィット　デンタル22,700
ボナーク(ロット1本)15,200
ボナーク(ディスク10枚)23,300
サイトランス　グラニュールＭサイズ(0.6-1.0mm/0.25g)11,200
サイトランス　グラニュールＭサイズ(0.6-1.0mm/0.5g)16,300
サイトランス　グラニュールＬサイズ(1.0-2.0mm/0.5g)16,300
サイトランス　グラニュールＭサイズ(0.6-1.0mm/2.0g)58,400
サイトランス　グラニュールＬサイズ(1.0-2.0mm/2.0g)58,400
遮断膜使用加算(チタンメッシュ使用)
ルフォースクリュー　1本につき6,100
セルフタップTiスクリュー　1本につき4,700
Ti ハニカムメンブレン　1枚につき29,100
ダイナミックメッシュプレート　1枚につき83,600
JEIL TIマイクロメッシュ　1枚につき23,600
遮断膜使用加算(吸収性メッシュ使用)
組織再生用吸収性メンブレンS　1枚につき9,700
組織再生用吸収性メンブレンL　1枚につき14,100
コーケンティッシュガイド　1枚につき13,300
ラクトソーブ　1枚につき145,100
スーパーフィクソーブＭＸ　メッシュプレート　1枚につき87,300
遮断膜使用加算(吸収性タック使用)
スーパーフィクソーブＭＸ　タック　1本につき42,800
遮断膜使用加算(吸収性スクリュー使用)
ラクトソーブスクリュー　Hexヘッド　1本につき42,200
スーパーフィクソーブＭＸ　スクリュー　1本につき44,100
遮断膜使用加算(吸収性メンブレン使用)
サイトランスエラシールド(15mm×25mm)20,400
サイトランスエラシールド(25mm×25mm)24,700
サイトランスエラシールド(30mm×40mm)39,300
歯の移植・再植に係る根管治療・管理及び予後判定22,345
上顎洞底挙上術
上顎洞底挙上術(口腔内片側)168,900
上顎洞底挙上術(口腔内両側)228,700
上顎洞底挙上術(口腔外両側)301,200
矯正用アンカーインプラント埋入術(A)56,255
インプラント材使用加算
アンカープレート2枚目以上1枚につき20,790
アンカースクリュウ4本目以上1本につき4,620
矯正用アンカーインプラント埋入術(B)38,075
発音嚥下補助装置用金属床164,335
発音嚥下補助装置の付加料27,135
発音嚥下補助装置調整料3,605
遺伝子検査34,700
(小児歯科)
保隙料
診断料7,750
検査料9,365
装置料
単純可撤式(片)21,345
複雑可撤式(片)27,330
バンド・ループ13,615
クラウン・ループ14,485
クラウン・ディスタル・シュー20,450
リンガルアーチ型21,205
調整料
単純2,290
複雑5,480
定期観察料10,600
小児定期観察料
簡単な検査を含む。4,960
主に口腔内検査2,290
歯列誘導料
診断料19,370
検査料20,405
装置料
単純22,265
複雑(1)28,945
複雑(2)44,385
保定18,080
異所萌出誘導処置9,815
調整料
単純2,490
複雑7,960
経過観察料(複雑)6,280
経過観察料(単純)1,050
歯列誘導相談料4,845
口腔衛生指導料
小児刷掃指導料720
母子口腔保健指導料2,420
(歯科麻酔科)
静脈麻酔(静脈内鎮静)管理料(薬剤料は除く)
1時間以内の場合38,900
1時間を超え30分毎7,800
亜酸化窒素吸入鎮静管理料(薬剤料は除く)
１時間以内の場合11,900
１時間を超え30分毎5,400
全身管理料(モニタリング)
1時間以内の場合12,600
1時間を超え1時間毎10,700
全身麻酔管理料
2時間以内の場合86,000
2時間を超え30分毎7,900
口腔顔面痛疾患認知行動療法　1回あたり3,600
(歯科放射線科)
CT検査17,635
顎関節撮影
シュラー氏法(4画像)2,895
眼窩関節法(2画像)1,865
MRI検査21,380
CT画像再構築処理13,045
診療情報の提供に係る料金
頭部X線規格撮影：セファログラフィ(デジタル画像)4,710
X線画像複製料(デジタル画像)2,220
パノラマ撮影(デジタル画像)4,675
頭部単純撮影(デジタル画像)4,785
(矯正科)
相談料4,845
基本検査料80,175
口腔模型3Dスキャン　一式につき11,000
補足検査料82,595
特殊検査料
形態検査
コンピュータ解析検査4,910
顔貌形態予測11,700
機能検査
顎運動機能検査33,460
生体振動解析12,770
染色体検査24,835
分染法加算4,620
形態異常病因検査9,790
セットアップモデル41,760
診断料31,475
基本施術料168,545
基本施術料(小数歯)59,190
基本施術料(差額)109,355
装置料
舌側弧線装置(片顎)38,500
唇側弧線装置(片顎)33,455
全帯環式矯正装置(片顎)90,650
ダイレクトボンディング装置(片顎)134,400
セクショナルアーチ(8歯以下)(片顎)49,955
インダイレクトボンディング装置(片顎)108,690
機能的顎矯正装置62,420
機能的顎矯正装置(拡大ネジ付)71,980
床矯正装置(片顎)40,080
拡大床矯正装置(片顎)46,570
Wタイプ拡大装置50,275
急速拡大装置51,760
急速拡大装置(スケルトン型)51,520
ヘッドギアー38,635
チンキャップ31,580
前方牽引装置
マスクタイプ48,650
ホルンタイプ51,070
ホールディングアーチ33,505
リップバンパー32,770
タングクリブ(可撤・固定)43,470
スライディングプレート29,735
オーラルスクリーン22,480
ダイナミックポジショナー65,125
ヘッドギアー付ダイナミックポジショナー75,450
可撤式保定装置(片顎)39,940
固定式保定装置(片顎)30,535
FSWリテーナ16,740
リンガルブラケット255,095
パラタルバー32,685
ミニスクリュー31,100
咬合力検査10,965
口腔筋機能検査　1回につき8,600
口腔筋機能療法　1回につき3,200
調節料6,090
観察料3,875
転医資料料17,945
口腔衛生指導料5,725
装置修理料(共通)各装置料の50パーセント
マウスピース型カスタムメイド矯正装置
マウスピース型カスタムメイド矯正装置371,000
アライナーを紛失または破損した場合5,800
マルチブラケット装置への変更が必要となった場合68,200
インプラント材植立料(共通)
相談料2,300
基本検査料9,275
基本検査料(デジタル画像)10,375
顎骨精密検査・植立可否診断
基本診療料705
顎骨精密検査・植立可否診断(選択加算)
紹介状作成3,350
X線検査(大判4枚)16,850
X線検査(パントモ1枚)5,510
ステント作成・調整料
1歯から6歯まで11,370
7歯から10歯まで13,680
11歯以上19,455
診断用ベアリングを加えた場合(加算)
1歯から6歯まで3,145
7歯から10歯まで5,240
11歯以上7,335
診断用ワックスアップ
1歯6,410
1歯増す毎に4,285
(矯正を伴う)セットアップモデル
1歯から6歯まで6,750
7歯から10歯まで9,060
11歯以上10,790
直接顎骨診査料(測定用釘打ち込み)22,620
機能訓練用・診査用義歯作成80,580
立体モデル作製料
3分の1顎23,600
下顎40,500
上顎(上顎前歯～眼窩下縁)61,600
上下片側(下顎～眼窩下縁)58,900
上下全顎(下顎～眼窩下縁)75,600
全身精密検査・診断
基本診療料705
全身精密検査・診断(選択加算)
心電図1,735
血液検査13,410
紹介状作成3,350
インプラント材植立(一次手術)
基本診療料705
インプラント材植立料(一次手術)
1本目(選択)
インプラント材　定価25,000円未満179,500
インプラント材　定価25,000円以上30,000円未満186,700
インプラント材　定価30,000円以上202,900
追加埋入(1本につき)
インプラント材　定価25,000円未満70,600
インプラント材　定価25,000円以上30,000円未満77,800
インプラント材　定価30,000円以上93,900
口腔内洗浄料705
口腔外科後処理料705
一次手術後観察料705
インプラント材植立(二次手術)
基本診療料705
インプラント材植立料(二次手術)21,380
治療用アバットメント使用加算(1歯につき)7,395
口腔内診断料705
定期観察料1,745
インプラント摘出術(Fixture remover使用）
1本33,400
1本増す毎に30,000
インプラント摘出術(BOSトレフィンバー使用）
1本18,600
1本増す毎に15,200
インプラント周囲炎治療
KM64チタンブラシ(1本につき)31,100
KM64チタンブラシ使用加算(2本目以降1本につき)6,100
炭酸ガスレーザー(オペレーザーPRO)19,500
付着歯肉獲得術
口腔前庭拡張術34,400
遊離歯肉移植術57,000
(口腔インプラントセンター)
CT撮影用テンプレート
流込みレジンタイプ(チタンチューブ)
1～4歯35,200円
5～8歯44,800円
9～14歯58,100円
流込みレジンタイプ(スキャンニングレジン)
1～4歯35,700円
5～8歯38,200円
9～14歯40,800円
バキュームタイプ7歯未満20,500円
BioNa解析
A：3D化(骨像の3次元化のみ)6,400円
B：トリミング(アーチファクトトリミングまで)22,900円
C：フルサポート(石膏模型合成まで)38,200円
フルサポートオプションメニュー
対合歯合成6,400円
抜歯/歯牙移植シミュレーション
1～4歯2,100円
5～8歯4,100円
9～14歯7,200円
セットアップシミュレーション
1～4歯2,100円
5～8歯4,100円
9～14歯7,200円
顎骨模型
片顎片側40,700円
片顎両側48,300円
上下顎96,600円
サージカルガイド
1stサージカルガイド
1～3歯59,700円
4～6歯62,300円
7～10歯64,800円
11歯以上67,400円
2ndサージカルガイド
1～3歯64,800円
4～6歯67,400円
7～10歯69,900円
11歯以上72,400円
3rdサージカルガイド
1～3歯69,900円
4～6歯72,400円
7～10歯75,000円
11歯以上77,500円
4thサージカルガイド
1～3歯75,000円
4～6歯77,500円
7～10歯80,100円
11歯以上82,600円
5thサージカルガイド
1～3歯80,100円
4～6歯82,600円
7～10歯85,100円
11歯以上87,700円
サージカルガイド(フルサポートの場合)
1stサージカルガイド
1～3歯53,400円
4～6歯55,900円
7～10歯58,500円
11歯以上61,000円
2ndサージカルガイド
1～3歯58,500円
4～6歯61,000円
7～10歯63,500円
11歯以上66,100円
3rdサージカルガイド
1～3歯63,500円
4～6歯66,100円
7～10歯68,600円
11歯以上71,200円
4thサージカルガイド
1～3歯68,600円
4～6歯71,200円
7～10歯73,700円
11歯以上76,300円
5thサージカルガイド
1～3歯73,700円
4～6歯76,300円
7～10歯78,800円
11歯以上81,300円
設計報告書6,400円
サージカルガイド＆顎骨模型セット
片側顎骨模型
ガイド数量4個まで92,800円
ガイド数量5個まで97,800円
ガイド数量6個まで102,900円
ガイド数量7個まで108,000円
両側顎骨模型
ガイド数量4個まで111,800円
ガイド数量5個まで116,900円
ガイド数量6個まで122,000円
ガイド数量7個まで127,100円
京セラ用ドリルガイドチタンスリーブ料(1個につき)3,000
(審美歯科)
歯の漂白処置料
ウォーキングブリーチング　1歯あたり・3回まで6,685
オフィスブリーチング
松風ハイライト・1歯あたり・3回まで6,685
ＧＣティオンオフィス・1口腔1回あたり14,500
ホームブリーチング
基本治療(1)片顎34,100
基本治療(2)両顎46,100
タッチアップ17,800
追加トレー作成(1)片顎10,300
追加トレー作成(2)両顎20,300
レーザーによる歯肉メラニン色素除去(1/3顎につき)6,900
(歯科衛生士外来)
PMTC5,400
PMTC(片顎につき)2,700
歯科衛生指導料1,200
ペリオフローノズル1個につき300
インプラントメインテナンス(固定性を含む場合)7,100
インプラントメインテナンス(可撤性のみの場合)6,000
デンタルマニキュア3,500
3DS7,400
3DS追加トレー作成4,100
【加算項目】
(診療行為の都度徴収)
デンタル撮影加算(1枚につき)705
パノラマ撮影加算(1枚につき)5,510
スタディーモデル(複雑)採得加算580
アタッチメント(アバットメントを含む。)使用材料の購入価格に100分の110を乗じて得た額
2　差額徴収の対象となる料金
区分差額徴収額
(保存科，補綴科，小児歯科領域)使用材料の購入価格から歯科診療点数表の第2章第12部第3節に定める使用材料料の点数に10円を乗じて得た額を控除した額に100分の110を乗じて得た額
金属歯冠修復料
白金加金又は金合金
前歯
歯冠継続歯料
白金加金又は金合金
前歯
3　選定療養費に係る金属床総義歯の料金
1床当たりの価格徴収額
白金加金(上顎・下顎)　430,500円左記に定める1床当たりの価格から選定療養費を控除した金額に100分の110を乗じて得た額
金合金(上顎・下顎)　405,400円
コバルトクロム合金(上顎・下顎)　197,600円
チタン合金(上顎・下顎)　301,600円
BPS義歯　コバルトクロム合金(上顎・下顎)　354,400円
BPS義歯　チタン合金(上顎・下顎)　378,800円
4　選定療養費に係る齲蝕に罹患している患者の指導管理に関する料金
区分徴収額
フッ化物局所応用2,420円(1口腔1回につき)
別記様式第1号(第4条第2項関係)
診療料金変更承認申請書

別記様式第2号(第6条第2項関係)
特別室使用承認申請書