○広島大学病院諸料金内規
| (平成30年3月29日病院長決裁) |
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広島大学病院諸料金内規
(趣旨)
第1条 この内規は，広島大学部局運営規則(平成16年4月1日規則第31号)第24条の規定に基づき，広島大学病院(以下「本院」という。)で徴収する診療等に関する料金の額及びその徴収方法に関し必要な事項を定めるものとする。
(診療等の料金)
第2条 本院で徴収する診療等の料金は，次の表，別表第1及び別表第2に掲げるもののほか，診療報酬の算定方法(平成20年厚生労働省告示第59号)別表第1医科診療報酬点数表(以下「医科診療点数表」という。)及び別表第2歯科診療報酬点数表(以下「歯科診療点数表」という。)並びに入院時食事療養費に係る食事療養及び入院時生活療養費に係る生活療養の費用の額の算定に関する基準(平成18年厚生労働省告示第99号)(以下「入院時食事療養費等の算定基準」という。)に定める額又は点数に10円(健康保険によらない交通事故に係る診療等にあっては20円，日本国籍を有せず，かつ，外国に生活の本拠を有する者であって，日本国内で有効な公的医療保険に加入していないものに係る診療等にあっては30円とする。)を乗じて得た額(ただし，消費税法(昭和63年法律第108号)の規定により消費税が課される診療等の料金については，その額に100分の110を乗じて得た額)とする。
| 区分 | 金額 | ||||
| 1 | 特別室使用料 | ||||
| 特別室(A) 普通室の料金に1日につき加算 | 20,900円(19,000円) | ||||
| 特別室(B) 普通室の料金に1日につき加算 | 11,000円(10,000円) | ||||
| 特別室(C) 普通室の料金に1日につき加算 | 3,300円(3,000円) | ||||
| 消費税法で非課税とされる医師，助産師その他医療に関する施設の開設者による助産に係る資産の譲渡等(以下「助産に係る資産の譲渡等」という。)に該当する場合については括弧内の料金とする。 | |||||
| 2 | 妊産婦健康診査料 1回につき | 6,000円 | |||
| 分べん介助料 | |||||
| 22週以上 | 280,000円 | ||||
| 22週未満 | 250,000円 | ||||
| 1児を超えるときは1児増すごとに | |||||
| 22週以上 | 196,000円 | ||||
| 22週未満 | 166,000円 | ||||
| 分べん終了時刻が平日6時過ぎから8時30分前まで，平日17時過ぎから22時前まで又は土曜日6時過ぎから22時前までの場合の加算 | 上記の額のそれぞれの100分の20相当額 | ||||
| 分べん終了時刻が22時から翌日6時まで又は休日の場合の加算 | 上記の額のそれぞれの100分の40相当額 | ||||
| 人工妊娠中絶料 | |||||
| 12週未満 | 132,000円 | ||||
| 12週以降 | 286,000円 | ||||
| 新生児・乳児保育管理料 1日につき | 8,900円(400円) | ||||
| 入院している新生児・乳児については括弧内の料金とする。 | |||||
| 先天性代謝異常検査採血料 1回につき | 2,800円 | ||||
| 拡大新生児マススクリーニング検査 1回につき | 7,200円 | ||||
| (実証事業参加同意の場合)拡大新生児マススクリーニング検査手数料 | 600円 | ||||
| 新生児聴覚検査料(自動ABR) | |||||
| 広島県(広島市を除く。)在住者 1回につき | 2,700円 | ||||
| 広島市及び広島県外在住者 1回につき | 5,540円 | ||||
| 避妊リング そう入 | 22,000円 | ||||
| 抜去 | 8,800円 | ||||
| 人工授精料 1回 | 11,000円 | ||||
| トキソプラズマIgG抗体アビティティ検査 | 16,500円 | ||||
| サイトメガロウイルスDNA定量 | 10,300円 | ||||
| 子宮頸管熟化剤 | |||||
| プロウペス膣用剤10㎎ 1回につき | 28,700円 | ||||
| 3 | 制限回数を超える医療行為の料金 | ||||
| 検査(腫瘍マーカー) | |||||
| 癌胎児性抗原(CEA)精密測定 | |||||
| 患者1人につき1月1回を超えるとき 1回につき | 1,090円 | ||||
| α―フェトプロテイン(AFP) | |||||
| 患者1人につき1月1回を超えるとき 1回につき | 1,080円 | ||||
| 前立腺特異抗原(PSA)精密測定 | |||||
| 患者1人につき1月1回を超えるとき 1回につき | 1,340円 | ||||
| CA19－9 | |||||
| 患者1人につき1月1回を超えるとき 1回につき | 1,340円 | ||||
| リハビリテーション | |||||
| 心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅰ) | |||||
| 患者1人につき上限単位を超えるとき 1単位につき | 2,260円 | ||||
| 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ) | |||||
| 患者1人につき上限単位を超えるとき 1単位につき | 2,700円 | ||||
| 廃用症候群リハビリテーション料(Ⅰ) | |||||
| 患者1人につき上限単位を超えるとき 1単位につき | 1,980円 | ||||
| 運動器リハビリテーション料(Ⅰ) | |||||
| 患者1人につき上限単位を超えるとき 1単位につき | 2,040円 | ||||
| 呼吸器リハビリテーション料(Ⅰ) | |||||
| 患者1人につき上限単位を超えるとき 1単位につき | 1,930円 | ||||
| 4 | 予防接種 | ||||
| 五種混合予防接種 | |||||
| 百日せきジフテリア破傷風不活化ポリオHib混合ワクチン | |||||
| ゴービック | 19,350円 | ||||
| クイントバック | 19,350円 | ||||
| 四種混合予防接種 | |||||
| 沈降精製百日せきジフテリア破傷風不活化ポリオ混合ワクチン | |||||
| クアトロバック | 9,500円 | ||||
| テトラビック | 8,950円 | ||||
| 三種混合予防接種 | |||||
| 百日せきジフテリア破傷風混合ワクチン | 3,110円 | ||||
| 二種混合予防接種 | |||||
| 第1期(生後3ヶ月から90ヶ月まで) | 8,900円 | ||||
| 第2期(11歳以上13歳未満) | 2,720円 | ||||
| 麻しん風しん 乾燥弱毒生麻しん風しん混合ワクチン | 7,690円 | ||||
| 風しん 乾燥弱毒生風しんワクチン | 4,310円 | ||||
| 日本脳炎 乾燥細胞培養日本脳炎ワクチン | 5,210円 | ||||
| BCG 乾燥BCGワクチン | 9,560円 | ||||
| インフルエンザ ビケンHAワクチン | |||||
| 1回目 | 4,550円 | ||||
| 2回目 | 4,550円 | ||||
| おたふくかぜ 乾燥弱毒生おたふくかぜワクチン | 4,520円 | ||||
| 水痘 乾燥弱毒生水痘ワクチン | 6,600円 | ||||
| A型肝炎 エイムゲン | 8,610円 | ||||
| B型肝炎 ビームゲン | |||||
| 0.25cc(10歳未満) | 3,640円 | ||||
| 0.5cc(10歳以上) | 6,290円 | ||||
| B型肝炎 ヘプタバックス | |||||
| 0.25ml | 3,670円 | ||||
| 0.5ml | 6,300円 | ||||
| 狂犬病 ラビピュール筋注用 | 16,810円 | ||||
| 破傷風 沈降破傷風トキソイド | 4,320円 | ||||
| 肺炎球菌 ニューモバックス | 8,660円 | ||||
| 肺炎球菌 プレベナー | 9,930円 | ||||
| 肺炎球菌 バクニュバンス | 9,990円 | ||||
| インフルエンザ菌b型による感染症 乾燥ヘモフィルスb型ワクチン | 6,290円 | ||||
| 子宮頸がんウイルス予防ワクチン | |||||
| サーバリックス | 15,800円 | ||||
| シルガード９ | 26,330円 | ||||
| ロタウイルス胃腸炎予防ワクチン | |||||
| ロタリックス | 13,110円 | ||||
| ロタテック | 6,780円 | ||||
| 不活化ポリオワクチン | 10,130円 | ||||
| 予防接種予診のみ | |||||
| 6歳未満 | 4,030円 | ||||
| 6歳以上 | 3,210円 | ||||
| 髄膜炎菌４価ワクチン | 25,850円 | ||||
| 乾燥組換え帯状疱疹ワクチン シングリックス筋注用 | 22,270円 | ||||
| RSウイルスワクチン アレックスビー筋注用 | 27,840円 | ||||
| コロナウイルス（SARS-CoV-2）RNAワクチン コミナティ 12 歳以上用 | 16,950円 | ||||
| ダニ媒介性脳炎ワクチン タイコバック | |||||
| 0.25ml(小児用) | 15,140円 | ||||
| 0.5ml | 15,140円 | ||||
| 5 | スポーツ健康診断料 | ||||
| 運動機能検査 | 4,070円 | ||||
| 俊敏性評価 | 4,070円 | ||||
| 持久力評価 | 8,140円 | ||||
| 動作解析(VICON) | 18,320円 | ||||
| 動作解析(LIBERTY) | 12,210円 | ||||
| 足圧解析 | 6,110円 | ||||
| 乳酸測定 | 3,970円 | ||||
| ベーシックコース(セット)料金 | 6,110円 | ||||
| 6 | 内部被ばく特別健診料 | 20,370円 | |||
| 7 | 文書料(法令に基づき無料で交付するものを除く。) | ||||
| 診断書料 1通につき | 3,300円 | ||||
| 死亡診断書(死体検案書)料 1通につき | 3,300円 | ||||
| 特殊診断書料 1通につき | 6,600円 | ||||
| 証明書料 1通につき | 3,300円 | ||||
| 特殊証明書料 1通につき | 6,600円 | ||||
| 8 | 薬剤容器料 1個につき | 110円(100円) | |||
| 消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。 | |||||
| 9 | 遺伝子検査料(別表第1のとおり) | ||||
| 10 | 歯科領域の諸料金(別表第2のとおり) | ||||
| 11 | 先進医療料 | ||||
| ハイパードライヒト乾燥羊膜を用いた外科的再建術再発翼状片 | 20,000円 | ||||
| Ｓ－1内服投与並びにパクリタキセル静脈内及び腹腔内投与の併用療法 1コースにつき | 52,001円 | ||||
| ウイルスに起因する難治性の眼感染疾患に対する迅速診断(PCR法) | 44,200円 | ||||
| 周術期デュルバルマブ静脈内投与療法 1コースにつき | 2,600円 | ||||
| アスピリン経口投与療法 1回につき | 2,080円 | ||||
| 自家骨髄単核球移植による血管再生治療 | |||||
| 全身性強皮症（難治性皮膚潰瘍を伴うものに限る。） | 204,844円 | ||||
| 包括的高度慢性下肢虚血（閉塞性動脈硬化症を伴うものに限る。） | 178,000円 | ||||
| 内視鏡的憩室隔壁切開術 | 62,250円 | ||||
| 12 | 特定機能病院初診時定額負担額 | ||||
| 紹介なし患者の場合 | 医科 13,200円(12,000円)
歯科 5,500円(5,000円) |
||||
| 消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。 | |||||
| 13 | 特定機能病院再診時定額負担額 | ||||
| 自己都合による場合 | 医科 3,300円(3,000円)
歯科 2,090円(1,900円) |
||||
| 消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。 | |||||
| 14 | 治験に係る診療で保険外併用療養費支給対象外となる料金 | 第1項本文に規定する料金の額を準用した額 | |||
| 15 | 入院期間が180日を超える入院患者から徴収する特別の料金 | ||||
| 1日につき | 3,080円(2,800円) | ||||
| 消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。 | |||||
| 16 | 診療情報提供料 | ||||
| 診療録等複写料(電子式複写) 1枚につき | 21円 | ||||
| X線フィルム複写料 | |||||
| 半切 1枚につき | 830円 | ||||
| 大角 1枚につき | 700円 | ||||
| 大四ツ切 1枚につき | 590円 | ||||
| 四ツ切 1枚につき | 490円 | ||||
| 六ツ切 1枚につき | 380円 | ||||
| X線画像複写料(電子媒体CD-RまたはDVD-Rによる複写)
1枚につき | 1,100円 | ||||
| 17 | 遺伝カウンセリング料 | ||||
| 初回 | |||||
| 1時間まで | 14,300円 | ||||
| 1時間を超えるときは30分を増すごとに | 5,500円 | ||||
| 2回目以降 | |||||
| 30分まで | 6,400円 | ||||
| 30分を超えるときは30分を増すごとに | 5,500円 | ||||
| 18 | セカンドオピニオン外来相談料 | ||||
| 30分以内の場合 | 11,000円 | ||||
| 30分を超え1時間まで | 16,500円 | ||||
| 19 | オンライン・セカンドオピニオン相談料 | ||||
| 30分以内の場合 | 27,500円 | ||||
| 30分を超え1時間まで | 44,000円 | ||||
| 20 | 病理セカンドオピニオン外来相談料 1回につき | 33,000円 | |||
| 21 | オンライン診療に係る情報通信機器運用手数料 | ||||
| 処方箋なし 1回につき | 1,680円 | ||||
| 処方箋あり 1回につき | 2,200円 | ||||
| 22 | 妊娠とお薬相談料 | ||||
| 30分以内の場合 | 11,000円 | ||||
| 30分を超え1時間まで | 16,500円 | ||||
| 23 | 死後処置料 | 8,800円 | |||
| 24 | 特別メニュー 1食につき | 200円(182円) | |||
| 消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。 | |||||
| 25 | HLA検査料 | ||||
| HLA－A(DNAタイピング法) 1回につき | 5,200円 | ||||
| HLA－B(DNAタイピング法) 1回につき | 5,200円 | ||||
| HLA－C(DNAタイピング法) 1回につき | 5,200円 | ||||
| HLA－DR(DNAタイピング法) 1回につき | 5,200円 | ||||
| HLA－DQ(DNAタイピング法) 1回につき | 6,500円 | ||||
| HLA－A(PCR-SBT法) 1回につき | 35,600円 | ||||
| HLA－B(PCR-SBT法) 1回につき | 35,600円 | ||||
| HLA－DR(PCR-SBT法) 1回につき | 47,200円 | ||||
| HLA遺伝子型タイピング(NGS法) 1回につき | 62,500円 | ||||
| 移植後キメリズム 標準コース 1回につき | 35,900円 | ||||
| T-Cell分画 標準コース 追加 | 15,900円 | ||||
| B-Cell分画 標準コース 追加 | 15,900円 | ||||
| NK-Cell分画 標準コース 追加 | 41,300円 | ||||
| マクロファージ分画 標準コース 追加 | 15,900円 | ||||
| リンパ球分画 標準コース 追加 | 12,300円 | ||||
| 移植後キメリズム 至急コース 1回につき | 42,500円 | ||||
| T-Cell分画 至急コース 追加 | 18,600円 | ||||
| B-Cell分画 至急コース 追加 | 18,600円 | ||||
| NK-Cell分画 至急コース 追加 | 49,100円 | ||||
| マクロファージ分画 至急コース 追加 | 18,600円 | ||||
| リンパ球分画 至急コース 追加 | 14,200円 | ||||
| HLAクラスⅠ抗体スクリーニング 標準コース 1回につき | 15,900円 | ||||
| HLAクラスⅠ抗体スクリーニング 至急コース 1回につき | 18,600円 | ||||
| HLAクラスⅡ抗体スクリーニング 標準コース 1回につき | 15,900円 | ||||
| HLAクラスⅡ抗体スクリーニング 至急コース 1回につき | 18,600円 | ||||
| HLAクラスⅠ抗体同定 標準コース 1回につき | 29,200円 | ||||
| HLAクラスⅠ抗体同定 至急コース 1回につき | 34,500円 | ||||
| HLAクラスⅡ抗体同定 標準コース 1回につき | 29,200円 | ||||
| HLAクラスⅡ抗体同定 至急コース 1回につき | 34,500円 | ||||
| HLAタイピング検査(NGS(SS-SBT)法) | 62,700円 | ||||
| HLAタイピング検査(Luminex法) | |||||
| HLA-A,B,C,DR遺伝子型 標準コース | 50,400円 | ||||
| HLA-A,B,C,DR遺伝子型 至急コース | 60,000円 | ||||
| HLA-A遺伝子型 標準コース | 19,000円 | ||||
| HLA-A遺伝子型 至急コース | 22,200円 | ||||
| HLA-B遺伝子型 標準コース | 19,000円 | ||||
| HLA-B遺伝子型 至急コース | 22,200円 | ||||
| HLA-C遺伝子型 標準コース | 19,000円 | ||||
| HLA-C遺伝子型 至急コース | 22,200円 | ||||
| HLA-DRB1遺伝子型 標準コース | 19,000円 | ||||
| HLA-DRB1遺伝子型 至急コース | 22,200円 | ||||
| HLA-DQA1遺伝子型 標準コース | 19,000円 | ||||
| HLA-DQA1遺伝子型 至急コース | 22,200円 | ||||
| HLA-DQB1遺伝子型 標準コース | 19,000円 | ||||
| HLA-DQB1遺伝子型 至急コース | 22,200円 | ||||
| HLA-DPA1遺伝子型 標準コース | 19,000円 | ||||
| HLA-DPA1遺伝子型 至急コース | 22,200円 | ||||
| HLA-DPB1遺伝子型 標準コース | 19,000円 | ||||
| HLA-DPB1遺伝子型 至急コース | 22,200円 | ||||
| 26 | B型肝炎訴訟に係る検査料 | ||||
| HBV分子系統解析検査 | |||||
| 父子の場合 1人当たり | 32,500円 | ||||
| 母子の場合 1人当たり | 31,500円 | ||||
| HBVサブジェノタイプ判定検査 1回につき | 15,000円 | ||||
| 27 | 渡航外来 | ||||
| 渡航外来受診基本料(初回のみ) | 3,200円 | ||||
| 渡航外来予防接種料 | |||||
| A型肝炎ワクチン(輸入品，Havrix) | 14,200円 | ||||
| B型肝炎ワクチン(輸入品，Engerix-B) | 10,500円 | ||||
| 狂犬病ワクチン(輸入品，Verorab) | 14,400円 | ||||
| 腸チフスワクチン(輸入品，Typhim Vi) | 11,700円 | ||||
| 経口コレラワクチン(輸入品，Dukoral) | 14,000円 | ||||
| 成人三種混合ワクチン(輸入品，Boostrix) | 12,200円 | ||||
| 小児用六種混合ワクチン(輸入品，InfanrixHexa) | 16,500円 | ||||
| ダニ媒介性脳炎ワクチン(輸入品，Encepur N) | 12,400円 | ||||
| CoV-2核酸検出検査結果 即日交付加算 | 10,700円 | ||||
| 28 | 通電刺激療法 1回 | 1,760円 | |||
| 29 | PRP治療費 | ||||
| 1回目 | 24,200円 | ||||
| 2回目以降 | 21,800円 | ||||
| 30 | PCDトメレ | ||||
| PCDトメレ | 11,100円 | ||||
| PCDトメレ専用交換シルクカバー | 1,900円 | ||||
| 31 | ライム病抗体(ボレリア・ブルグドルフェリ抗体)検査 | 21,500円 | |||
| 32 | アポリポ蛋白Eタンパク質（フェノタイプ） | 16,400円 | |||
| 33 | 鍼灸治療 | ||||
| 鍼灸治療 1回につき | 6,200円 | ||||
| 小児向け 1回につき | 3,200円 | ||||
| 34 | 赤ちゃんの頭のかたち外来 ヘルメット矯正治療 | ||||
| 3Dスキャン初回解析料 | 5,500円 | ||||
| 頭蓋矯正ヘルメット療法（一連につき） | 489,500円 | ||||
| ヘルメットメンテナンス料 １回につき | 3,300円 | ||||
| ヘルメット再作成料 １回につき | 244,800円 | ||||
| 35 | エバシェルド筋注セット １回につき | 3,100円 | |||
| 36 | ウロン酸定量 | 49,300円 | |||
| 37 | 水晶体再建術に使用する多焦点眼内レンズの料金 | ||||
| テクニスシナジーVB Simplicity １枚につき | 216,800円 | ||||
| テクニスシナジーTVB Simplicity １枚につき | 243,700円 | ||||
| クラレオンパンオプティックス １枚につき | 216,800円 | ||||
| クラレオンパンオプティックスト―リック １枚につき | 270,000円 | ||||
| 38 | PFC-FD療法 | ||||
| PFC-FD2.0療法実施料 | 143,000円 | ||||
| PFC-FD療法実施料 | 93,900円 | ||||
| 感染症検査手数料 | 22,100円 | ||||
| 追加精密検査手数料(梅毒) | 6,100円 | ||||
| 追加精密検査手数料(HTLV-1) | 12,100円 | ||||
| 39 | ロボット支援下手術料 | ||||
| 前立腺被膜下摘出術 １回につき | 1,119,200円 | ||||
| 40 | 内視鏡的粘膜下腫瘍摘出術料 | ||||
| 食道に対するもの １回につき | 91,400円 | ||||
2 社会保険，社会福祉等関係法令に基づく患者又は費用負担等について，特段の協定等を行っている患者に係る診療等に関する料金の額及びその徴収方法は，前項に定めるところによるほか，当該法令又は協定等の定めるところによる。
第3条 外来患者に係る診療等の料金は原則として前納とし，入院患者に係る診療等の料金は毎月1日から末日までの分を翌月に徴収する。ただし，退院の場合にあっては，退院までの分を退院時に徴収する。
第4条 日本国籍を有せず，かつ，外国に生活の本拠を有する者であって，日本国内で有効な公的医療保険に加入していないもののうち，診療科長が，緊急で受診した患者である又はやむを得ない理由がある患者(以下「特別の患者」 という。)であると特に認めたものに係る診療等の料金は，第2条第1項の規定にかかわらず，医科診療報酬点数表及び歯科診療報酬点数表並びに入院時食事療養費等の算定基準に定める額又は点数に10円を乗じて得た額(ただし，消費税法(昭和63年法律第108号)の規定により消費税が課される診療等の料金については，その額に100分の110を乗じて得た額)(診療料金変更承認申請書(別記様式第1号)において「点数に10円を乗じて得た額」 という。)とする。
[第2条第1項]
2 診療科長は，患者が特別の患者に該当すると認めるときは，診療料金変更承認申請書(別記様式第1号)を広島大学病院長に提出し，その承認を得なければならない。
第5条 入院又は退院当日に係る第2条第1項の表1の項に規定する特別室使用料は，入院又は退院の時間にかかわらず1日分の料金とする。
[第2条第1項]
2 転室した日の特別室使用料は，転入した室の料金とする。
第6条 患者の症状等により診療科長が特に必要と認めて，患者を第2条第1項の表1の項に規定する特別室(A)，特別室(B)又は特別室(C)に収容した場合は，同表1の項に規定する料金の加算は行わない。
[第2条第1項]
2 診療科長は，前項の措置を講じようとするときは，特別室使用承認申請書(別記様式第2号)を広島大学病院長に提出し，その承認を得なければならない。
第7条 第2条第1項の表7の項に規定する文書は，次に掲げるとおりとする。
[第2条第1項]
(1) 診断書 本院所定の診断書
(2) 死亡診断書(死体検案書) 本院所定の死亡診断書
(3) 特殊診断書 前2号に掲げるもの以外の恩給及び年金申請用診断書，生命保険金及び損害保険金請求用診断書，死亡診断書(死体検案書)及び診断意見書等
(4) 証明書 本院所定の診療費領収証明書のほか簡単な通院，入院，出産証明書等
(5) 特殊証明書 前号に掲げるもの以外の作成に特別の手数を要する証明書
2 法令に基づき無料で交付するものは，次に掲げるとおりとする。
(1) 保険医療機関及び保険医療養担当規則(昭和32年厚生省令第15号)の規定による保険給付(法定給付)を受けるために必要な証明書
(2) 指定自立支援医療機関(育成・更生医療)療養担当規程(平成18年厚生労働省告示第65号)の規定による自立支援医療に必要な証明書
(3) 生活保護指定医療機関医療担当規程(昭和25年厚生省告示第222号)の規定による保護に必要な証明書
(4) 前各号に掲げるもの以外の諸法令の規定による医療に必要な証明書
第8条 第2条の規定にかかわらず，特定保険医療材料及びその材料価格(材料価格基準)(平成20年厚生労働省告示第61号)に未登載の歯科医療材料の料金は，その購入価格により，歯科診療報酬点数表に定められた算定方法に準じて算出した額に100分の110を乗じて得た額とする。
[第2条]
附 則
1 この内規は，平成30年4月2日から施行する。
2 この内規の施行の際現に平成19年4月1日前から継続している健康保険によらない交通事故に係る診療等の料金は，この内規の規定にかかわらず，なお従前の例による。
3 この内規の施行の際現に平成29年4月1日前から継続している健康保険によらない交通事故に係る診療等(前項に該当する診療等を除く。)の料金は，この内規の規定にかかわらず，なお従前の例による。
4 この内規の施行の際現に平成29年10月1日前から継続している，日本国籍を有せず，かつ，外国に生活の本拠を有する者であって，日本国内で有効な公的医療保険に加入していないものに係る診療等の料金は，この内規の規定にかかわらず，なお従前の例による。
5 平成29年9月30日までに受理している申請に係る診療情報提供料は，この内規の規定にかかわらず，なお従前の例による。
附 則(平成30年4月26日 一部改正)
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この内規は，平成30年5月1日から施行する。ただし，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定は，平成30年4月1日から適用する。
附 則(平成30年9月27日 一部改正)
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1 この内規は，平成30年10月1日から施行する。
2 この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定中Li-Fraumeni症候群(LFS)に係る部分は，平成30年8月1日から適用し，第2条第1項の表11の項の規定中自家骨髄単核球移植による下肢血管再生治療に係る部分は，平成30年9月1日から適用する。
附 則(平成30年10月31日 一部改正)
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1 この内規は，平成30年10月31日から施行する。ただし，別表第1の改正規定は，平成30年11月1日から施行する。
2 この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規(以下「新内規」という。)第2条第1項の表の規定は，平成30年10月1日から適用する。
3 平成30年9月30日までに受理している申請に係る診療情報提供料は，新内規第2条第1項の表17の項の規定にかかわらず，なお従前の例による。
附 則(平成30年11月15日 一部改正)
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1 この内規は，平成30年12月1日から施行する。ただし，別表第2の改正規定中Ti ハニカムメンブレンに係る部分は，平成30年11月15日から施行し，インプラントメインテナンスに係る部分は，平成31年1月1日から施行する。
2 この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第2の規定中Ti ハニカムメンブレンに係る部分は，平成30年10月1日から適用する。
附 則(平成31年2月22日 一部改正)
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この内規は，平成31年3月1日から施行する。
附 則(平成31年3月27日 一部改正)
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1 この内規は，平成31年4月1日から施行する。
2 この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定中VistaSeq Test Code 481220 Hereditary Cancer Panel 27 gene panel，VistaSeq Test Code 481319 Breast Cancer Panel及びVistaSeq Test Code 481341 Breast and GYN Cancer Panelに係る部分は，平成31年3月1日から適用する。
附 則(平成31年4月18日 一部改正)
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この内規は，平成31年4月18日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，平成31年4月1日から適用する。
附 則(令和元年5月14日 一部改正)
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この内規は，令和元年5月14日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和元年5月1日から適用する。
附 則(令和元年5月20日 一部改正)
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この内規は，令和元年5月20日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和元年5月1日から適用する。
附 則(令和元年6月20日 一部改正)
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この内規は，令和元年6月20日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表の規定は，令和元年6月1日から，別表第1の規定は，令和元年5月1日から適用する。
附 則(令和元年7月18日 一部改正)
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1 この内規は，令和元年10月1日から施行する。
2 令和元年9月30日までに受理している依頼に係る文書料は，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表7の項の規定にかかわらず，なお従前の例による。
附 則(令和元年9月19日 一部改正)
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1 この内規は，令和元年9月19日から施行する。
2 この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1がん遺伝子パネル検査の項の規定中VistaSeq Test Code 481220 Hereditary Cancer Panel 27 gene panel，VistaSeq Test Code 481240 Hereditary Cancer Panel Minus BRCA1/2 Genes，VistaSeq Test Code 481319 Breast Cancer Panel，VistaSeq Test Code 481452 High/Moderate Risk Breast Cancer Panel，VistaSeq Test Code 481330 GYN Cancer Panel，VistaSeq Test Code 481341 Breast and GYN Cancer Panel，VistaSeq Test Code 481352 High Risk Colorectal Cancer Panel，VistaSeq Test Code 481363 Colorectal Cancer Panel，VistaSeq Test Code 481374 Endocrine Cancer Panel，VistaSeq Test Code 481386 Brain/CNS/PNS Cancer Panel，VistaSeq Test Code 481385 PancreaticCancer Panel及びVistaSeq Test Code 481407 Renal Cell Cancer Panelに係る部分は令和元年7月1日から適用し，第2条第1項の表11の項の規定中ハイパードライヒト乾燥羊膜を用いた外科的再建術再発翼状片に係る部分は令和元年9月1日から適用する。
附 則(令和元年9月20日 一部改正)
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この内規は，令和元年10月1日から施行する。
附 則(令和元年10月23日 一部改正)
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この内規は，令和元年10月23日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和元年8月1日から適用する。
附 則(令和元年10月24日 一部改正)
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1 この内規は，令和元年10月24日から施行する。ただし，第2条第1項の表23の項の改正規定は，令和2年4月1日から施行する。
2 この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表31の項及び別表第1の規定は，令和元年10月1日から適用する。
附 則(令和元年11月20日 一部改正)
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この内規は，令和元年11月20日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和元年8月1日から適用する。
附 則(令和元年11月21日 一部改正)
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この内規は，令和元年11月21日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和元年10月1日から適用する。
附 則(令和元年12月19日 一部改正)
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1 この内規は，令和2年1月1日から施行する。
2 この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定中PleSSisionに係る部分は，令和元年11月1日から適用する。
附 則(令和2年1月22日 一部改正)
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1 この内規は，令和2年1月22日から施行する。ただし，別表第2の改正規定は，令和2年4月1日から施行する。
2 この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定中PleSSisionに係る部分は，令和元年12月1日から適用する。
附 則(令和2年2月21日 一部改正)
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1 この内規は，令和2年2月21日から施行する。ただし，別表第2の改正規定は，令和2年3月1日から施行する。
2 この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表33の項の規定は，令和2年1月1日から適用する。
附 則(令和2年3月19日 一部改正)
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この内規は，令和2年3月19日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和2年2月1日から適用する。
附 則(令和2年3月19日 一部改正)
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この内規は，令和2年4月1日から施行する。ただし，第2条第1項の表12の項の改正規定は，令和2年7月1日から施行する。
附 則(令和2年5月22日 一部改正)
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1 この内規は，令和2年5月22日から施行する。ただし，第2条第1項の表の改正規定，別表第1の改正規定中羊水等遺伝子検査の項目を削る部分及び別表第2の改正規定は，令和2年6月1日から施行する。
2 この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定中脊髄小脳変性症(SCD)の遺伝子解析 SCA6に係る部分は，令和2年4月1日から適用する。
附 則(令和2年7月1日 一部改正)
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1 この内規は，令和2年7月1日から施行する。
2 この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定中次の各号に掲げる部分は，当該各号に定める日から適用する。
(1) 第2条第1項の表11の項の規定中ウイルスに起因する難治性の眼感染疾患に対する迅速診断(PCR法)に係る部分 令和2年6月1日
(2) 別表第1遺伝性腫瘍パネル検査の項の規定中次に掲げる部分 令和2年5月1日
イ がん関連遺伝子のシングルサイト解析 1箇所
ロ がん関連遺伝子のシングルサイト解析 2箇所
ハ がん関連遺伝子のシングルサイト解析 3箇所
ニ がん関連遺伝子のシングルサイト解析 4箇所
ホ がん関連遺伝子のシングルサイト解析 5箇所
(3) 別表第1遺伝学的検査の項の規定中次に掲げる部分 令和2年5月1日
イ sanger法による単一エクソン解析 1箇所
ロ sanger法による単一エクソン解析 2箇所
ハ sanger法による単一エクソン解析 3箇所
ニ sanger法による単一エクソン解析 4箇所
ホ sanger法による単一エクソン解析 5箇所
附 則(令和2年8月1日 一部改正)
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1 この内規は，令和2年8月1日から施行する。
2 この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表32の項の規定及び別表第1羊水等遺伝子検査の項の規定中流死産絨毛・胎児組織染色体分析（FML-ラボコープ）に係る部分は，令和2年6月1日から適用する。
附 則(令和2年9月18日 一部改正)
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1 この内規は，令和2年10月1日から施行する。
2 この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定中次の各号に掲げる部分は，当該各号に定める日から適用する。
(1) 別表第1遺伝性腫瘍パネル検査の項の規定中VistaSeq Test Code 481240 Hereditary Cancer Panel Minus BRCA1/2 Genesに係る部分 令和2年9月1日
(2) 別表第1遺伝学的検査の項の規定中次に掲げる部分 令和2年8月1日
イ 内分泌パネル5(下垂体機能障害)遺伝子検査
ロ 孔脳症・裂脳症遺伝子検査
(3) 別表第1遺伝学的検査の項の規定中簡略型先天SNPアレイ染色体検査(血液)に係る部分 令和2年7月1日
附 則(令和2年10月23日 一部改正)
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この内規は，令和2年10月23日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表の規定は，令和2年9月1日から適用し，別表第1の規定は，令和2年10月1日から適用する。
附 則(令和2年11月20日 一部改正)
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1 この内規は，令和2年11月20日から施行する。ただし，別表第2の改正規定は，令和2年12月1日から施行する。
2 この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表の規定は，令和2年11月1日から適用し，別表第1の規定は，令和2年10月1日から適用する。
附 則(令和2年12月18日 一部改正)
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1 この内規は，令和2年12月18日から施行する。ただし，第2条第1項の表11の項の改正規定は，令和3年1月1日から施行する。
2 この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表4の項の規定は，令和2年9月1日から適用し，別表第1の規定は，令和2年11月1日から適用する。
附 則(令和3年1月22日 一部改正)
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1 この内規は，令和3年2月1日から施行する。
2 この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定中別表第1遺伝学的検査の項のsanger法によるシングルサイト解析(口腔スワブ)に係る部分は，令和2年12月1日から適用する。
附 則(令和3年3月19日 一部改正)
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この内規は，令和3年3月19日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和3年2月1日から適用する。
附 則(令和3年4月23日 一部改正)
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1 この内規は，令和3年4月23日から施行する。ただし，第2条第1項の表及び別表第2の改正規定は，令和3年5月1日から施行する。
2 この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定は，令和3年3月1日から適用する。
附 則(令和3年5月20日 一部改正)
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1 この内規は，令和3年5月20日から施行する。ただし，第2条第1項の表の改正規定は，令和3年6月1日から施行する。
2 この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定は，令和3年3月1日から適用する。
附 則(令和3年6月17日 一部改正)
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1 この内規は，令和3年6月17日から施行する。
2 この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表11の項の規定中Ｓ－1内服投与並びにパクリタキセル静脈内及び腹腔内投与の併用療法に係る部分は，令和3年5月17日から適用し，周術期デュルバルマブ静脈内投与療法に係る部分は，令和3年6月1日から適用する。
附 則(令和3年7月21日 一部改正)
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1 この内規は，令和3年7月21日から施行する。
2 この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表の規定中周術期デュルバルマブ静脈内投与療法に係る部分は，令和3年6月1日から適用する。
附 則(令和3年9月16日 一部改正)
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1 この内規は，令和3年9月16日から施行する。ただし，第2条第1項の表5の項の改正規定は，令和3年10月1日から施行する。
2 この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表2の項の規定中分べん介助料に係る部分は，令和3年9月1日から適用する。
附 則(令和3年10月21日 一部改正)
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1 この内規は，令和3年10月21日から施行する。ただし，第2条第1項の表の改正規定は，令和3年11月1日から施行する。
2 この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定は，令和3年7月1日から適用する。
附 則(令和3年12月16日 一部改正)
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この内規は，令和3年12月16日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和3年11月1日から適用する。
附 則(令和4年1月24日 一部改正)
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この内規は，令和4年1月24日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和3年12月1日から適用する。
附 則(令和4年3月17日 一部改正)
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この内規は，令和4年3月17日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表の規定は，令和4年3月1日から適用し，別表第1の規定は，令和4年2月1日から適用する。
附 則(令和4年3月23日 一部改正)
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この内規は，令和4年4月1日から施行する。
附 則(令和4年4月22日 一部改正)
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この内規は，令和4年5月1日から施行する。
附 則(令和4年5月19日 一部改正)
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1 この内規は，令和4年5月19日から施行する。ただし，第2条第1項の表の改正規定は，令和4年6月1日から施行する。
2 この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定は，令和4年5月1日から適用する。
附 則(令和4年6月20日 一部改正)
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1 この内規は，令和4年6月20日から施行する。
2 この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定は，令和4年5月1日から適用する。
附 則(令和4年7月21日 一部改正)
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1 この内規は，令和4年7月21日から施行する。ただし，第2条第1項の表の改正規定は，令和4年10月1日から施行する。
2 この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定は，令和4年6月1日から適用する。
附 則(令和4年9月22日 一部改正)
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この内規は，令和4年9月22日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表の規定は，令和4年8月1日から適用し，別表第1の規定は，令和4年7月1日から適用する。
附 則(令和4年10月20日 一部改正)
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1 この内規は，令和4年10月20日から施行する。ただし，第2条第1項の表34の項の改正規定は，令和5年1月1日から施行する。
2 この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表11の項の規定及び別表第1の規定は，令和4年10月1日から適用する。
附 則(令和4年12月22日 一部改正)
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この内規は，令和4年12月22日から施行する。ただし，第2条第1項の表33の項及び別表第1の改正規定は，令和5年1月1日から施行する。
附 則(令和5年1月19日 一部改正)
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この内規は，令和5年1月19日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和4年12月1日から適用する。
附 則(令和5年2月16日 一部改正)
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この内規は，令和5年2月16日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和5年1月1日から適用する。
附 則(令和5年3月17日 一部改正)
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この内規は，令和5年4月1日から施行する。
附 則(令和5年4月20日 一部改正)
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1 この内規は，令和5年4月20日から施行する。ただし，第2条第1項の表の改正規定は，令和5年5月1日から施行する。
2 この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定は，令和5年4月1日から適用する。
附 則(令和5年6月16日 一部改正)
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この内規は，令和5年6月16日から施行する。ただし，第2条第1項の表の20の項の次に一項を加える改正規定は，令和5年7月1日から施行する。
附 則(令和5年7月20日 一部改正)
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この内規は，令和5年7月20日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表の規定は，令和5年6月1日から適用し，別表第1の規定は，令和5年7月1日から適用する。
附 則(令和5年9月21日 一部改正)
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1 この内規は，令和5年9月21日から施行する。ただし，別表第1がん遺伝子パネル検査，遺伝性腫瘍関連遺伝学的検査，羊水等遺伝子検査及び母体血検査の項の改正規定は，令和5年10月1日から施行する。
2 この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1遺伝性腫瘍パネル検査の項の規定は，令和5年8月1日から適用し，遺伝学的検査の項の規定は，令和5年8月31日から適用する。
附 則(令和5年10月31日 一部改正)
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1 この内規は，令和5年10月31日から施行する。ただし，別表第2の改正規定は，令和5年11月1日から施行する。
2 この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表の規定は，令和5年9月1日から適用する。
附 則(令和5年11月16日 一部改正)
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1 この内規は，令和5年11月16日から施行する。ただし，第2条第1項の表4の項の改正規定及び別表第2の改正規定は，令和5年12月1日から施行する。
2 この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表37の項の規定は，令和5年10月１日から適用し，別表第1の規定は，令和5年8月1日から適用する。
附 則(令和5年12月21日 一部改正)
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1 この内規は令和6年1月1日から施行する。ただし，別表第2の改正規定中次の各号に掲げる改正規定は，令和6年4月1日から施行する。
(1) 全部被覆冠(オールセラミック冠を含む。)の区分の改正規定
(2) 前歯・臼歯部の区分の改正規定
(3) インプラントの区分を加える改正規定
(4) インプラント仮封冠(1歯分)の区分を削る改正規定
(5) 上顎洞底挙上術の区分の改正規定
(6) ダイレクトボンディング装置(片顎)の区分を削る改正規定
(7) ダイレクトボンディング装置(片顎)の区分を加える改正規定
(8) インプラント材植立料(一次手術)の区分の改正規定
(9) 埋入インプラント新規使用加算(1本につき)の区分を削る改正規定
2 令和6年3月31日以前にこの内規による改正前の広島大学病院諸料金内規別表第2の規定中次の各号に掲げる区分に係る治療を開始している患者に係る料金については，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第2の規定にかかわらず，なお従前の例による。
(1) 全部被覆冠(オールセラミック冠を含む。)のセラミック全部被覆冠(ジルコニア応用) ，単層フルジルコニアクラウン及び多層フルジルコニアクラウン
(2) 前歯・臼歯部のセラミック全部被覆冠(ジルコニア応用)，単層フルジルコニアポンティック及び多層フルジルコニアポンティック
(3) インプラント仮封冠(1歯分)
(4) 上顎洞底挙上術
(5) ダイレクトボンディング装置(片顎)
(6) インプラント材植立料(一次手術)
(7) 埋入インプラント新規使用加算(1本につき)
附 則(令和6年1月18日 一部改正)
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1 この内規は令和6年4月1日から施行する。
2 令和6年3月31日以前にこの内規による改正前の広島大学病院諸料金内規別表第2の規定中次の各号に掲げる区分に係る治療を開始している患者に係る料金については，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第2の規定にかかわらず，なお従前の例による。
(1) 金属歯冠修復料(インレー，アンレー)のインレー，隣接面加算料(1面)，咬頭被覆料
(2) 全部金属冠料の金合金，陶材焼付用合金，チタン
(3) ノンクラスプデンチャー
(4) 骨移植
附 則(令和6年2月22日 一部改正)
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1 この内規は令和6年3月1日から施行する。ただし，第2条第1項の表38の項の改正規定及び別表第2の改正規定中次の各号に掲げる改正規定は，令和6年4月1日から施行する。
(1) 金属歯冠修復料(インレー，アンレー)の区分の改正規定
(2) 前装冠料の区分の改正規定
(3) 歯冠継続歯料の区分の改正規定
(4) 橋体の区分の改正規定
(5) ろう着料(1か所)の区分の改正規定
(6) 根面キャップ料の区分の改正規定
(7) 隙の区分の改正規定
(8) 金属床義歯(維持装置等を含む。)の区分の改正規定
(9) 全部床義歯の区分の改正規定
(10) 鋳造バーの区分の改正規定
(11) 鉤の区分の改正規定
(12) フック・スパー・スティー・レスト料の区分の改正規定
(13) 臼歯金属歯料の区分の改正規定
(14) テレスコープクラウンの区分の改正規定
(15) 可撤式メタルオンレーの区分の改正規定
(16) 金属スプリント(接着性，可撤式を含む。)の区分の改正規定
(17) インプラント関連補綴料の区分を削る改正規定
2 令和6年2月29日以前にこの内規による改正前の広島大学病院諸料金内規別表第2の規定中口腔筋機能療法 1回につきの区分に係る治療を開始している患者に係る料金については，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第2の規定にかかわらず，なお従前の例による。
附 則(令和6年3月21日 一部改正)
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1 この内規は，令和6年4月1日から施行する。
2 令和6年3月31日以前にこの内規による改正前の広島大学病院諸料金内規別表第2の規定中次の各号に掲げる区分に係る治療を開始している患者に係る料金については，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第2の規定にかかわらず，なお従前の例による。
(1) むし歯リスク検査
(2) 咬合力測定
(3) 舌圧測定検査
(4) グミゼリーを用いた咀嚼機能検査
(5) リフィット デンタル(1歯につき)
附 則(令和6年4月18日 一部改正)
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1 この内規は，令和6年5月1日から施行する。ただし，第2条第1項の表2の項の改正規定中分べん介助料に係る部分は，令和7年1月1日から施行する。
2 この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定は，令和6年3月1日から適用し，第2条第1項の表2の項の規定中拡大新生児マススクリーニング検査手数料に係る部分は，令和6年3月13日から適用し，同条同項の表4の項の規定中BCG 乾燥BCGワクチンに係る部分は，令和6年4月1日から適用する。
附 則(令和6年5月17日 一部改正)
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この内規は，令和6年6月1日から施行する。ただし，第2条第1項の表4の項の規定中五種混合予防接種，三種混合予防接種，肺炎球菌 バクニュバンス及び子宮頸がんウイルス予防ワクチン シルガード９に係る部分は，令和6年6月26日から施行する。
附 則(令和6年9月26日 一部改正)
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この内規は，令和6年9月26日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1遺伝学的検査の項の規定中褐色細胞腫・パラガングリオーマ遺伝子検査に係る部分は，令和6年7月8日から適用し，性成熟疾患遺伝子検査に係る部分は，令和6年8月21日から適用する。
附 則(令和6年10月21日 一部改正)
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この内規は，令和6年10月21日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表の規定は，令和6年10月1日から適用し，別表第1の規定は，令和6年10月8日から適用する。
附 則(令和6年11月21日 一部改正)
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この内規は，令和6年11月21日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和6年11月1日から適用する。
附 則(令和6年12月19日 一部改正)
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この内規は，令和7年1月1日から施行する。
附 則(令和7年1月16日 一部改正)
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この内規は，令和7年2月1日から施行する。
附 則(令和7年2月20日 一部改正)
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1 この内規は，令和7年2月20日から施行する。
2 この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定中次の各号に掲げる部分は，当該各号に定める日から適用する。
(1) 別表第1遺伝学的検査の項の規定中次に掲げる部分 令和7年2月1日
イ APRT欠損症
ロ Li-Fraumeni症候群
ハ Von Hippel-Lindau病
ニ 脳室周囲結節状(結節性)異所性灰白質（PVNH）
ホ X連鎖性低リン血症性くる病
ヘ 毛細血管拡張性小脳失調症（ataxia telangiectasia）
ト Ellis-van Creveld症候群
チ 神経線維腫症1型
リ 常染色体優性多発性嚢胞腎
ヌ 家族性大腸ポリポーシス
ル 脳海綿状血管腫（CCM）
ヲ 常染色体優性尿細管間質性腎疾患（ADTKD）
ワ Lynch症候群
カ 遺伝性低リン血症性くる病（セット）
ヨ ドラベ症候群・類縁疾患関連遺伝子
タ 遺伝性ヘモクロマトーシス
レ Distal arthrogryposis
ソ 遺伝性パラガングリオーマ
ツ マルファン症候群・類縁疾患関連遺伝子
ネ ミトコンドリアDNAフル解析
ナ オン・デマンド遺伝子検査 1遺伝子
ラ オン・デマンド遺伝子検査 2遺伝子
ム オン・デマンド遺伝子検査 3遺伝子
ウ オン・デマンド遺伝子検査 4遺伝子
ヰ オン・デマンド遺伝子検査 5遺伝子
ノ シングルポイント検査
(2) 別表第1遺伝学的検査の項の規定中進行性骨化性線維異形成症に係る部分 令和7年2月4日
附 則(令和7年3月21日 一部改正)
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この内規は，令和7年4月1日から施行する。
附 則(令和7年5月22日 一部改正)
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この内規は，令和7年6月1日から施行する。
附 則(令和7年6月19日 一部改正)
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この内規は，令和7年7月1日から施行する。
別表第1(第2条関係)
遺伝子検査料
| 区分 | 項目名 | 金額 |
| 円 | ||
| がんゲノム検査説明料 | 44,900 | |
| がん遺伝子パネル検査 | PleSSision がん遺伝子データExome解析サービス | 966,800 |
| PleSSision がん遺伝子データExome解析サービス 検体追加解析 | 559,100 | |
| PleSSision がん遺伝子データExome解析サービス 再受診者解析 | 688,500 | |
| PleSSision DNA抽出まで終了（Exome） | 168,200 | |
| PleSSision シークエンスライブラリ作製まで（Exome） | 313,400 | |
| Guardant360 1回目 | 459,600 | |
| Guardant360 2回目以降 | 352,300 | |
| Guardant Reveal 1回目 | 371,600 | |
| Guardant Reveal 2回目以降 | 299,000 | |
| ACTMonitor Pan-cancer | 371,600 | |
| ACTMonitor for Lung | 178,000 | |
| ACTMonitor for Breast | 178,000 | |
| ACTMonitor for Colon | 178,000 | |
| ACTOnco+ | 558,600 | |
| 検体の不備による検査不履行の場合 | 98,800 | |
| 保険診療がん遺伝子パネル検査キャンセル料 | 420,200 | |
| 遺伝性腫瘍パネル検査 | VistaSeq | 204,300 |
| VistaSeq Endocrine | 192,200 | |
| VistaSeq Pancreatic | 186,100 | |
| VistaSeq Breast and GYN Cancer Panel | 204,300 | |
| VistaSeq Breast Cancer Panel | 204,300 | |
| VistaSeq Colorectal | 198,200 | |
| VistaSeq Renal Cell | 192,200 | |
| VistaSeq Brain/CNS/PNS | 204,300 | |
| ACTRisk | 268,200 | |
| MutSeq 家系内変異解析 1variant | 37,100 | |
| MutSeq 家系内変異解析 2variants | 55,300 | |
| MutSeq 家系内変異解析 3variants | 73,400 | |
| がん関連遺伝子のシングルサイト解析 1箇所 | 14,700 | |
| がん関連遺伝子のシングルサイト解析 2箇所 | 18,300 | |
| がん関連遺伝子のシングルサイト解析 3箇所 | 22,000 | |
| がん関連遺伝子のシングルサイト解析 4箇所 | 25,600 | |
| がん関連遺伝子のシングルサイト解析 5箇所 | 29,200 | |
| Invitae Multi-Cancer Panel | 89,100 | |
| Invitae Arrhythmia and Cardiomyopathy Comprehensive Panel | 110,900 | |
| Family Variant Test | 23,800 | |
| 遺伝性腫瘍関連遺伝学的検査 | BRCA1 家系内変異解析（遺伝性乳がん・卵巣がん症候群） | 38,300 |
| BRCA2 家系内変異解析（遺伝性乳がん・卵巣がん症候群） | 38,300 | |
| BRCA1/2遺伝子シングルサイト解析 | 38,300 | |
| MMRスクリーニング（リンチ症候群） | 135,100 | |
| APCスクリーニング（家族性大腸腺腫症，FAP） | 98,800 | |
| クイックMEN1スクリーニング（多発性内分泌腺腫症1型，MEN1） | 147,200 | |
| PTENスクリーニング（Cowden症候群，PTEN） | 98,800 | |
| TP53スクリーニング（Li-Fraumeni症候群，LFS） | 98,800 | |
| シングルサイト1サイト | 38,300 | |
| シングルサイト2サイト | 56,500 | |
| シングルサイト3サイト | 74,600 | |
| 遺伝学的検査 | 遺伝性疾患既知遺伝子パネル解析 | 87,300 |
| 遺伝性副甲状腺機能亢進症遺伝子検査 | 57,100 | |
| 遺伝性低リン血症性くる病遺伝子検査 | 57,100 | |
| 内分泌パネル２（成長障害）遺伝子検査 | 57,100 | |
| 内分泌パネル４(性成熟疾患)遺伝子検査 | 57,100 | |
| 内分泌パネル５（下垂体機能障害）遺伝子検査 | 57,100 | |
| 孔脳症・裂脳症遺伝子検査 | 45,000 | |
| sanger法による単一エクソン解析 1箇所 | 20,800 | |
| sanger法による単一エクソン解析 2箇所 | 34,100 | |
| sanger法による単一エクソン解析 3箇所 | 47,400 | |
| sanger法による単一エクソン解析 4箇所 | 60,700 | |
| sanger法による単一エクソン解析 5箇所 | 74,000 | |
| BHD症候群遺伝子検査（BHD_BHD_v1） | 45,000 | |
| 進行性家族性肝内胆汁うっ滞症遺伝子検査 | 57,100 | |
| 反復発作性運動失調症遺伝子検査 | 45,000 | |
| 低汗性外胚葉形成不全症遺伝子検査 | 45,000 | |
| 結節性硬化症遺伝子検査 | 45,000 | |
| 大理石病遺伝子検査 | 57,100 | |
| 常染色体優性多発性嚢胞腎遺伝子検査 | 63,100 | |
| 性分化疾患遺伝子検査（Y染色体を含むまたは不明な場合） | 57,100 | |
| 褐色細胞腫・パラガングリオーマ遺伝子検査 | 57,100 | |
| 性成熟疾患遺伝子検査 | 57,100 | |
| レット症候群遺伝子検査 | 45,000 | |
| 進行性骨化性線維異形成症 | 45,000 | |
| 簡略型先天SNPアレイ染色体検査(血液) | 110,900 | |
| sanger法によるシングルサイト解析（口腔スワブ） | 28,400 | |
| sanger法によるシングルサイト解析(末梢血) | 22,400 | |
| MLPA法による遺伝学的検査 | 52,600 | |
| 福山型先天性筋ジストロフィー遺伝学的検査 | 22,400 | |
| 全エクソン配列解析（WES） | 159,100 | |
| 全ゲノム配列解析（WGS） | 246,200 | |
| 家族性高コレステロール血症遺伝子検査 | 104,300 | |
| ミトコンドリア遺伝子（レーベル病） | 16,500 | |
| ミトコンドリア遺伝子点変異スクリーニングセット | 40,700 | |
| アポリポ蛋白E遺伝子型（ジェノタイプ） | 8,100 | |
| APRT欠損症 | 32,000 | |
| Li-Fraumeni症候群 | 32,000 | |
| Von Hippel-Lindau病 | 32,000 | |
| 脳室周囲結節状(結節性)異所性灰白質（PVNH） | 32,000 | |
| X連鎖性低リン血症性くる病 | 32,000 | |
| 毛細血管拡張性小脳失調症（ataxia telangiectasia） | 32,000 | |
| Ellis-van Creveld症候群 | 37,500 | |
| 神経線維腫症1型 | 37,500 | |
| 常染色体優性多発性嚢胞腎 | 37,500 | |
| 家族性大腸ポリポーシス | 37,500 | |
| 脳海綿状血管腫（CCM） | 37,500 | |
| 常染色体優性尿細管間質性腎疾患（ADTKD） | 48,500 | |
| Lynch症候群 | 48,500 | |
| 遺伝性低リン血症性くる病（セット） | 48,500 | |
| ドラベ症候群・類縁疾患関連遺伝子 | 48,500 | |
| 遺伝性ヘモクロマトーシス | 59,500 | |
| Distal arthrogryposis | 59,500 | |
| 遺伝性パラガングリオーマ | 70,500 | |
| マルファン症候群・類縁疾患関連遺伝子 | 70,500 | |
| ミトコンドリアDNAフル解析 | 37,500 | |
| オン・デマンド遺伝子検査 1遺伝子 | 37,500 | |
| オン・デマンド遺伝子検査 2遺伝子 | 43,000 | |
| オン・デマンド遺伝子検査 3遺伝子 | 48,500 | |
| オン・デマンド遺伝子検査 4遺伝子 | 54,000 | |
| オン・デマンド遺伝子検査 5遺伝子 | 59,500 | |
| シングルポイント検査 | 21,000 | |
| 羊水等遺伝子検査 | 羊水染色体分析 | 62,100 |
| CVS染色体分析 | 62,100 | |
| Rapid FISH付 | 25,800 | |
| 染色体検査 FISH法（微細欠失・重複症候群） | 25,800 | |
| その他検査（培養細胞返却） | 12,100 | |
| その他検査（DNA抽出） | 12,100 | |
| 流死産絨毛・胎児組織染色体分析（LSI-ラボコープ） | 73,000 | |
| POC染色体分析後のSNPマイクロアレイ（LSI-ラボコープ／ダイレクト不可） | 110,500 | |
| 流死産絨毛・胎児組織染色体分析（FML-ラボコープ） | 68,100 | |
| 流死産絨毛・胎児組織 SNPマイクロアレイ（FML-ラボコープ／ダイレクト可） | 116,500 | |
| 出生前遺伝学的検査（トリオ事前検査） | 76,400 | |
| 出生前遺伝学的検査（羊水単一遺伝子検査） | 76,400 | |
| 羊水細胞染色体検査（単胎追加検査） | 76,400 | |
| 間期核FISH＋羊水細胞染色体検査（単体追加検査） | 106,700 | |
| 出生前遺伝学的検査（絨毛単一遺伝子検査） | 76,400 | |
| 絨毛染色体検査（G分染法） | 76,400 | |
| 迅速FISH＋絨毛染色体検査（G分染法） | 106,700 | |
| 母体血検査 | クアトロテスト | 15,500 |
| NIPT | 68,600 |
別表第2(第2条関係)
1 保険適用外の料金
| 区分 | 金額 | ||||
| 円 | |||||
| (口腔健康科) | |||||
| 口腔衛生指導料 | 4,155 | ||||
| 刷掃指導料 | 3,845 | ||||
| 歯面塗布料 | 2,710 | ||||
| 歯面塗布料(家庭管理) | 4,245 | ||||
| 検査料 | |||||
| 口臭検査料(ガスセンサー・官能検査) | 845 | ||||
| 口臭ガスクロマト検査料 | 5,160 | ||||
| う蝕のリスク診断I | 4,300 | ||||
| う蝕のリスク診断II | 9,235 | ||||
| 機械的歯面清掃 | 2,755 | ||||
| むし歯リスク検査 | 4,800 | ||||
| (保存科) | |||||
| 金属歯冠修復料(インレー，アンレー) | |||||
| オールセラミックスe-maxインレー | |||||
| 単純(咬合面のみ) | 42,200 | ||||
| 複雑(隣接面あり) | 50,600 | ||||
| 単層ジルコニアインレー | 48,800 | ||||
| 診断料 | |||||
| 歯周疾患診断料 | 10,235 | ||||
| 写真診断料 | 5,735 | ||||
| 歯肉テスト料(ポケット浸出液定量) | 11,030 | ||||
| 歯槽骨テスト料(形態分岐部) | 9,340 | ||||
| 習癖テスト料(口呼吸・舌習癖) | 4,830 | ||||
| う蝕の電気診断料 | 3,765 | ||||
| 処置料 | |||||
| 習慣矯正指導料 | 5,045 | ||||
| オーラルスクリーン料(装着料含む。) | 29,565 | ||||
| オーラルスクリーン監視料 | 4,510 | ||||
| ファルカプラスティー | 6,195 | ||||
| トンネリング | 10,295 | ||||
| 歯根分割 | 11,195 | ||||
| 歯槽骨欠損修復料(燐酸カルシウム系) | 18,235 | ||||
| 口腔衛生相談指導料(歯周疾患) | 10,245 | ||||
| 病的移動歯の復位処置 | |||||
| 床装置によるもの | 34,420 | ||||
| アップライトを主にしたもの | 45,545 | ||||
| 歯の搬出 | |||||
| 磁性アタッチメント応用法 | 29,340 | ||||
| ノンフィラー型接着性レジン応用法 | 7,600 | ||||
| 歯根分割後の分離処置 | 45,545 | ||||
| 細菌検査 | |||||
| ペリオチェック | 9,240 | ||||
| 根管内細菌嫌気培養検査 | |||||
| 培養検査 | 2,590 | ||||
| ＋感受性試験 | 4,875 | ||||
| 歯周病原性菌血清抗体価検査 | 4,810 | ||||
| 歯科ドック専門外来 | 16,885 | ||||
| 歯周治療 | |||||
| 歯周組織検査 | 3,300 | ||||
| 治療用模型 | 4,700 | ||||
| スケーリング | 10,700 | ||||
| SRP(片顎につき) | 18,300 | ||||
| 咬合調整 | 8,300 | ||||
| 暫間固定(片顎につき) | 5,000 | ||||
| 切開 | 5,300 | ||||
| 消炎処置料 | 3,400 | ||||
| ペリオクリン塗布加算 | 600 | ||||
| 歯髄生物学(歯内療法) | |||||
| 診査・診断 | 33,300 | ||||
| 根管治療 | |||||
| 1根管 | 62,300 | ||||
| 2根管 | 95,900 | ||||
| 3根管 | 121,700 | ||||
| 4根管以上・1根管増す毎に | 34,600 | ||||
| 歯根端切除(1歯につき) | 36,600 | ||||
| 審美歯周外科手術 | |||||
| 1歯から3歯まで | 53,200 | ||||
| 4歯から6歯まで | 63,300 | ||||
| ＋骨造成材料 | 使用材料の購入価格に100分の110を乗じて得た額 | ||||
| (補綴科) | |||||
| 支台築造料 | |||||
| 金パラ銀合金 | 15,675 | ||||
| チタン | 15,155 | ||||
| ファイバーコア | 12,400 | ||||
| メタルコア銀合金 | 13,000 | ||||
| メタルコア金合金 | |||||
| 前歯・小臼歯 | 50,300 | ||||
| 大臼歯 | 69,100 | ||||
| プロビジョナルレストレーション １歯あたり | 7,000 | ||||
| プロビジョナルレストレーション調整料 | |||||
| 6歯以内 | 2,100 | ||||
| 7歯以上 | 3,900 | ||||
| デジタル印象採得加算(支台歯) | 10,100 | ||||
| 全部金属冠料 | |||||
| 金合金(支台歯) | 97,000 | ||||
| 金合金：ポンティック(支台歯) | 97,000 | ||||
| 陶材焼付用合金(支台歯) | 114,600 | ||||
| チタン(支台歯) | 72,900 | ||||
| チタン：ポンティック(支台歯) | 72,900 | ||||
| 前装冠料 | |||||
| (硬質)レジン前装冠 | |||||
| 金合金 | 71,980 | ||||
| チタン | 68,350 | ||||
| 14K | 61,840 | ||||
| 金パラ | 59,410 | ||||
| ハイブリットセラミック冠(硬質)レジン前装冠料準用 | |||||
| 陶材焼付金属冠 | |||||
| 金合金 | 78,185 | ||||
| 陶材焼付冠 | 81,720 | ||||
| チタン | 74,295 | ||||
| 陶材焼付用チタン | 74,965 | ||||
| 陶材前装冠(ジルコニア応用) | |||||
| セラミック全部被覆冠(ジルコニア応用)(支台歯) | 115,000 | ||||
| 全部被覆冠(オールセラミック冠を含む。) | |||||
| ジャケット冠陶材 | 83,665 | ||||
| オールセラミックスe-maxクラウン | 77,800 | ||||
| オールハイブリットセラミック | 79,360 | ||||
| セレック3(クラウン) | 54,000 | ||||
| 単層フルジルコニアクラウン(支台歯) | 104,600 | ||||
| 多層フルジルコニアクラウン(支台歯) | 107,500 | ||||
| ポンティック | |||||
| 前歯部 | |||||
| レジン前装冠 | |||||
| 金合金 | 68,490 | ||||
| チタン | 64,730 | ||||
| 14K | 69,660 | ||||
| 金パラ | 67,225 | ||||
| 陶材焼付金属冠 | |||||
| 陶材焼付用合金 | 80,140 | ||||
| チタン | 74,505 | ||||
| 陶材焼付用チタン | 74,650 | ||||
| 臼歯部 | |||||
| 金属 | |||||
| 金合金 | 63,460 | ||||
| 陶材焼付用合金 | 73,000 | ||||
| チタン | 59,590 | ||||
| 陶歯・陶材 | |||||
| 金合金 | 77,955 | ||||
| 陶材焼付用合金 | 83,580 | ||||
| チタン | 73,985 | ||||
| 陶材焼付用チタン | 77,350 | ||||
| レジン前装金属裏装 | |||||
| 金合金 | 63,130 | ||||
| チタン | 59,380 | ||||
| 14K | 62,730 | ||||
| 金パラ | 61,005 | ||||
| 前歯・臼歯部 | |||||
| オールハイブリットセラミックス | 70,005 | ||||
| セラミック全部被覆冠：ポンティック(ジルコニア応用)(支台歯) | 115,000 | ||||
| 単層フルジルコニアポンティック(支台歯) | 104,600 | ||||
| 多層フルジルコニアポンティック(支台歯) | 107,500 | ||||
| デジタル印象採得加算(インプラント上部構造) | 18,600 | ||||
| インプラント | |||||
| セラミック全部被覆冠(ジルコニア応用)(インプラント上部構造) | 109,000 | ||||
| セラミック全部被覆冠：ポンティック(ジルコニア応用)(インプラント上部構造) | 109,000 | ||||
| 単層フルジルコニアクラウン(インプラント上部構造) | 99,100 | ||||
| 多層フルジルコニアクラウン(インプラント上部構造) | 102,100 | ||||
| 単層フルジルコニアポンティック(インプラント上部構造) | 99,100 | ||||
| 多層フルジルコニアポンティック(インプラント上部構造) | 102,100 | ||||
| 金合金(インプラント上部構造) | 154,300 | ||||
| 金合金：ポンティック(インプラント上部構造) | 154,300 | ||||
| 陶材焼付用合金(インプラント上部構造) | 178,900 | ||||
| 陶材焼付用合金：ポンティック(インプラント上部構造) | 178,900 | ||||
| チタン(インプラント上部構造) | 90,300 | ||||
| チタン：ポンティック(インプラント上部構造) | 90,300 | ||||
| 仮封冠（1歯分） | 22,400 | ||||
| チタンカスタムアバットメント | 66,200 | ||||
| ジルコニアカスタムアバットメント | 85,100 | ||||
| 既製アバットメント | 31,700 | ||||
| 仮義歯料 | |||||
| 全部床 | 113,025 | ||||
| 9歯から14歯までの欠損床 | 97,105 | ||||
| 1歯から8歯までの欠損床 | 81,470 | ||||
| アタッチメント・テレスコープ設計料(1装置) | 59,335 | ||||
| 金属アレルギー検査料(1試料分) | 3,395 | ||||
| 咬合力測定 | 2,700 | ||||
| ろう着料(1か所) | |||||
| 金合金 | 7,875 | ||||
| 陶材焼付用合金 | 9,690 | ||||
| アタッチメント | 11,225 | ||||
| 根面キャップ料 | |||||
| 金合金 | 17,950 | ||||
| チタン | 14,870 | ||||
| 隙 | |||||
| 金合金 | 15,960 | ||||
| チタン | 15,565 | ||||
| 有床義歯料 | |||||
| 金属床義歯(維持装置等を含む。) | |||||
| 12歯から14歯までの欠損床 | |||||
| 金合金 | 322,400 | ||||
| コバルトクロム合金 | 209,585 | ||||
| チタン合金 | 301,130 | ||||
| 9歯から11歯までの欠損床 | |||||
| 金合金 | 272,180 | ||||
| コバルトクロム合金 | 198,210 | ||||
| チタン合金 | 250,910 | ||||
| 5歯から8歯までの欠損床 | |||||
| 金合金 | 224,100 | ||||
| コバルトクロム合金 | 187,100 | ||||
| チタン合金 | 216,050 | ||||
| 1歯から4歯までの欠損床 | |||||
| 金合金 | 175,620 | ||||
| コバルトクロム合金 | 168,890 | ||||
| チタン合金 | 167,085 | ||||
| 全部床義歯 | |||||
| 金合金 | 405,400 | ||||
| コバルトクロム合金 | 197,600 | ||||
| チタン合金 | 301,600 | ||||
| BPS義歯(レジン床) | 310,600 | ||||
| BPS義歯(コバルトクロム床) | 354,400 | ||||
| BPS義歯(チタン床) | 378,800 | ||||
| レジン床義歯(人工歯は含むが，維持装置等は含まない。) | |||||
| 9歯から14歯までの欠損床 | 178,165 | ||||
| 1歯から8歯までの欠損床 | 141,740 | ||||
| 特殊義歯料(維持装置等を含む。) | |||||
| 全部床 | 187,865 | ||||
| 9歯から14歯までの欠損床 | 151,430 | ||||
| 1歯から8歯までの欠損床 | 133,430 | ||||
| ノンクラスプデンチャー(人工歯・維持装置を含む。) | |||||
| レジン床タイプノンクラスプデンチャー | |||||
| 1～3歯 | 90,900 | ||||
| 4～7歯 | 143.600 | ||||
| 8～14歯 | 192,700 | ||||
| ジルコニアレスト(ノンクラスプ用) 1個につき | 14,600 | ||||
| 金属床(コバルトクロム)タイプノンクラスプデンチャー | |||||
| 1～3歯 | 219,700 | ||||
| 4～7歯 | 286,300 | ||||
| 8～14歯 | 335,400 | ||||
| 金属床(チタン)タイプノンクラスプデンチャー | |||||
| 1～3歯 | 240,200 | ||||
| 4～7歯 | 310,700 | ||||
| 8～14歯 | 381,000 | ||||
| 軟質裏装材によるリベース料 | 33,670 | ||||
| 軟質裏装義歯(レジン床) | |||||
| 全部床 | 200,445 | ||||
| 9歯から14歯までの欠損床 | 160,800 | ||||
| 1歯から8歯までの欠損床 | 126,215 | ||||
| 鋳造バー | |||||
| 金合金 | 29,670 | ||||
| コバルトクロム合金 | 17,815 | ||||
| チタン合金 | 27,925 | ||||
| 鉤 | |||||
| 鋳造鉤 | |||||
| 金合金 | 25,250 | ||||
| コバルトクロム合金 | 23,035 | ||||
| チタン合金 | 26,875 | ||||
| 屈曲鉤 | |||||
| コバルトクロム合金 | 18,715 | ||||
| 鋳造フック・スパー・スティー・レスト | |||||
| 金合金 | 16,480 | ||||
| コバルトクロム合金 | 14,620 | ||||
| チタン合金 | 16,515 | ||||
| 臼歯金属歯料 | |||||
| 金合金 | 20,450 | ||||
| 金パラ銀合金 | 19,150 | ||||
| チタン | 20,170 | ||||
| コバルトクロム合金 | 20,085 | ||||
| テレスコープクラウン | |||||
| 金合金 | 95,275 | ||||
| 金パラ銀合金 | 89,475 | ||||
| 可撤式メタルオンレー | |||||
| 金合金 | 88,880 | ||||
| 金パラ | 66,345 | ||||
| ミーリング装置(一歯分) | |||||
| 支台歯 | 91,660 | ||||
| 支台歯バー・ダミー | 87,200 | ||||
| 特殊義歯調整料 | 1,600 | ||||
| 特殊義歯修理料 | |||||
| 人工歯の交換等を伴わない軽微なもの | 3,300 | ||||
| 人工歯の交換等を伴う軽微なもの | 6,600 | ||||
| 上記以外のもの | 21,245 | ||||
| マウスガード(マウスプロテクター) | 22,500 | ||||
| 簡易型マウスガード | 5,460 | ||||
| 睡眠時無呼吸症候群治療用咬合床 | 52,235 | ||||
| ラミネートベニア | 61,950 | ||||
| オールセラミックスe-maxラミネートベニアクラウン | 64,500 | ||||
| 補綴前処置としての残根の挺出 | 26,315 | ||||
| 唾液分泌機能検査 | 10,685 | ||||
| 嚥下補助床 | 63,970 | ||||
| 下顎運動機能検査 | 16,580 | ||||
| 有床義歯補綴治療における総合的咬合・咀嚼機能検査 | 3,400 | ||||
| 金属スプリント(接着性，可撤式を含む。) | |||||
| 金合金 | 243,610 | ||||
| チタン | 222,400 | ||||
| その他の合金 | 165,755 | ||||
| 磁性アタッチメント(根面キャップ料は別に算定) | 46,850 | ||||
| 人工歯，アタッチメント(アバットメントを含む。) | 使用材料の購入価格に100分の110を乗じて得た額 | ||||
| インプラント動揺度検査 | 900 | ||||
| 口腔内金属の元素分析(10歯につき) | 8,500 | ||||
| 健康調査表などによる検査 | 1,300 | ||||
| 舌圧測定検査 | 3,200 | ||||
| グミゼリーを用いた咀嚼機能検査 | 5,800 | ||||
| (口腔外科) | |||||
| 根端充填料 | 2,185 | ||||
| 便宜抜去 | |||||
| 前歯 | 1,735 | ||||
| 臼歯 | 3,005 | ||||
| 難抜歯 | 5,315 | ||||
| 埋伏歯 | 11,550 | ||||
| 下顎完全埋伏智歯(骨性) | 12,705 | ||||
| 下顎水平埋伏智歯 | 12,705 | ||||
| 歯の移植術(歯根完成歯) | 20,740 | ||||
| 骨移植 | |||||
| ソケットプリザベーション(1歯につき） | 25,800 | ||||
| ソケットリフト(1歯につき) | 93,100 | ||||
| スプリットクレスト(1部位につき) | 133,400 | ||||
| 顎堤増大術 | |||||
| 顎堤増大術(GBR)(1部位につき)(使用材料を除く) | 104,100 | ||||
| 顎堤増大術(GBR)(1歯につき)(使用材料を除く) | 80,400 | ||||
| ベニアグラフト(1部位につき)(使用材料を除く) | 148,300 | ||||
| 骨移植(口腔外)(使用材料を除く) | 330,000 | ||||
| 骨造成 | |||||
| 骨補填材使用加算 | |||||
| ネオボーン(1.0g) | 8,500 | ||||
| リフィット デンタル | 22,700 | ||||
| ボナーク(ロット1本) | 15,200 | ||||
| ボナーク(ディスク10枚) | 23,300 | ||||
| サイトランス グラニュールＭサイズ(0.6-1.0mm/0.25g) | 11,200 | ||||
| サイトランス グラニュールＭサイズ(0.6-1.0mm/0.5g) | 16,300 | ||||
| サイトランス グラニュールＬサイズ(1.0-2.0mm/0.5g) | 16,300 | ||||
| サイトランス グラニュールＭサイズ(0.6-1.0mm/2.0g) | 58,400 | ||||
| サイトランス グラニュールＬサイズ(1.0-2.0mm/2.0g) | 58,400 | ||||
| 遮断膜使用加算(チタンメッシュ使用) | |||||
| ルフォースクリュー 1本につき | 6,100 | ||||
| セルフタップTiスクリュー 1本につき | 4,700 | ||||
| Ti ハニカムメンブレン 1枚につき | 29,100 | ||||
| ダイナミックメッシュプレート 1枚につき | 83,600 | ||||
| JEIL TIマイクロメッシュ 1枚につき | 23,600 | ||||
| 遮断膜使用加算(吸収性メッシュ使用) | |||||
| 組織再生用吸収性メンブレンS 1枚につき | 9,700 | ||||
| 組織再生用吸収性メンブレンL 1枚につき | 14,100 | ||||
| コーケンティッシュガイド 1枚につき | 13,300 | ||||
| ラクトソーブ 1枚につき | 145,100 | ||||
| スーパーフィクソーブＭＸ メッシュプレート 1枚につき | 87,300 | ||||
| 遮断膜使用加算(吸収性タック使用) | |||||
| スーパーフィクソーブＭＸ タック 1本につき | 42,800 | ||||
| 遮断膜使用加算(吸収性スクリュー使用) | |||||
| ラクトソーブスクリュー Hexヘッド 1本につき | 42,200 | ||||
| スーパーフィクソーブＭＸ スクリュー 1本につき | 44,100 | ||||
| 遮断膜使用加算(吸収性メンブレン使用) | |||||
| サイトランスエラシールド(15mm×25mm) | 20,400 | ||||
| サイトランスエラシールド(25mm×25mm) | 24,700 | ||||
| サイトランスエラシールド(30mm×40mm) | 39,300 | ||||
| 歯の移植・再植に係る根管治療・管理及び予後判定 | 22,345 | ||||
| 上顎洞底挙上術 | |||||
| 上顎洞底挙上術(口腔内片側) | 168,900 | ||||
| 上顎洞底挙上術(口腔内両側) | 228,700 | ||||
| 上顎洞底挙上術(口腔外両側) | 301,200 | ||||
| 矯正用アンカーインプラント埋入術(A) | 56,255 | ||||
| インプラント材使用加算 | |||||
| アンカープレート2枚目以上1枚につき | 20,790 | ||||
| アンカースクリュウ4本目以上1本につき | 4,620 | ||||
| 矯正用アンカーインプラント埋入術(B) | 38,075 | ||||
| 発音嚥下補助装置用金属床 | 164,335 | ||||
| 発音嚥下補助装置の付加料 | 27,135 | ||||
| 発音嚥下補助装置調整料 | 3,605 | ||||
| 遺伝子検査 | 34,700 | ||||
| (小児歯科) | |||||
| 保隙料 | |||||
| 診断料 | 7,750 | ||||
| 検査料 | 9,365 | ||||
| 装置料 | |||||
| 単純可撤式(片) | 21,345 | ||||
| 複雑可撤式(片) | 27,330 | ||||
| バンド・ループ | 13,615 | ||||
| クラウン・ループ | 14,485 | ||||
| クラウン・ディスタル・シュー | 20,450 | ||||
| リンガルアーチ型 | 21,205 | ||||
| 調整料 | |||||
| 単純 | 2,290 | ||||
| 複雑 | 5,480 | ||||
| 定期観察料 | 10,600 | ||||
| 小児定期観察料 | |||||
| 簡単な検査を含む。 | 4,960 | ||||
| 主に口腔内検査 | 2,290 | ||||
| 歯列誘導料 | |||||
| 診断料 | 19,370 | ||||
| 検査料 | 20,405 | ||||
| 装置料 | |||||
| 単純 | 22,265 | ||||
| 複雑(1) | 28,945 | ||||
| 複雑(2) | 44,385 | ||||
| 保定 | 18,080 | ||||
| 異所萌出誘導処置 | 9,815 | ||||
| 調整料 | |||||
| 単純 | 2,490 | ||||
| 複雑 | 7,960 | ||||
| 経過観察料(複雑) | 6,280 | ||||
| 経過観察料(単純) | 1,050 | ||||
| 歯列誘導相談料 | 4,845 | ||||
| 口腔衛生指導料 | |||||
| 小児刷掃指導料 | 720 | ||||
| 母子口腔保健指導料 | 2,420 | ||||
| (歯科麻酔科) | |||||
| 静脈麻酔(静脈内鎮静)管理料(薬剤料は除く) | |||||
| 1時間以内の場合 | 38,900 | ||||
| 1時間を超え30分毎 | 7,800 | ||||
| 亜酸化窒素吸入鎮静管理料(薬剤料は除く) | |||||
| １時間以内の場合 | 11,900 | ||||
| １時間を超え30分毎 | 5,400 | ||||
| 全身管理料(モニタリング) | |||||
| 1時間以内の場合 | 12,600 | ||||
| 1時間を超え1時間毎 | 10,700 | ||||
| 全身麻酔管理料 | |||||
| 2時間以内の場合 | 86,000 | ||||
| 2時間を超え30分毎 | 7,900 | ||||
| 口腔顔面痛疾患認知行動療法 1回あたり | 3,600 | ||||
| (歯科放射線科) | |||||
| CT検査 | 17,635 | ||||
| 顎関節撮影 | |||||
| シュラー氏法(4画像) | 2,895 | ||||
| 眼窩関節法(2画像) | 1,865 | ||||
| MRI検査 | 21,380 | ||||
| CT画像再構築処理 | 13,045 | ||||
| 診療情報の提供に係る料金 | |||||
| 頭部X線規格撮影：セファログラフィ(デジタル画像) | 4,710 | ||||
| X線画像複製料(デジタル画像) | 2,220 | ||||
| パノラマ撮影(デジタル画像) | 4,675 | ||||
| 頭部単純撮影(デジタル画像) | 4,785 | ||||
| (矯正科) | |||||
| 相談料 | 4,845 | ||||
| 基本検査料 | 80,175 | ||||
| 口腔模型3Dスキャン 一式につき | 11,000 | ||||
| 補足検査料 | 82,595 | ||||
| 特殊検査料 | |||||
| 形態検査 | |||||
| コンピュータ解析検査 | 4,910 | ||||
| 顔貌形態予測 | 11,700 | ||||
| 機能検査 | |||||
| 顎運動機能検査 | 33,460 | ||||
| 生体振動解析 | 12,770 | ||||
| 染色体検査 | 24,835 | ||||
| 分染法加算 | 4,620 | ||||
| 形態異常病因検査 | 9,790 | ||||
| セットアップモデル | 41,760 | ||||
| 診断料 | 31,475 | ||||
| 基本施術料 | 168,545 | ||||
| 基本施術料(小数歯) | 59,190 | ||||
| 基本施術料(差額) | 109,355 | ||||
| 装置料 | |||||
| 舌側弧線装置(片顎) | 38,500 | ||||
| 唇側弧線装置(片顎) | 33,455 | ||||
| 全帯環式矯正装置(片顎) | 90,650 | ||||
| ダイレクトボンディング装置(片顎) | 134,400 | ||||
| セクショナルアーチ(8歯以下)(片顎) | 49,955 | ||||
| インダイレクトボンディング装置(片顎) | 108,690 | ||||
| 機能的顎矯正装置 | 62,420 | ||||
| 機能的顎矯正装置(拡大ネジ付) | 71,980 | ||||
| 床矯正装置(片顎) | 40,080 | ||||
| 拡大床矯正装置(片顎) | 46,570 | ||||
| Wタイプ拡大装置 | 50,275 | ||||
| 急速拡大装置 | 51,760 | ||||
| 急速拡大装置(スケルトン型) | 51,520 | ||||
| ヘッドギアー | 38,635 | ||||
| チンキャップ | 31,580 | ||||
| 前方牽引装置 | |||||
| マスクタイプ | 48,650 | ||||
| ホルンタイプ | 51,070 | ||||
| ホールディングアーチ | 33,505 | ||||
| リップバンパー | 32,770 | ||||
| タングクリブ(可撤・固定) | 43,470 | ||||
| スライディングプレート | 29,735 | ||||
| オーラルスクリーン | 22,480 | ||||
| ダイナミックポジショナー | 65,125 | ||||
| ヘッドギアー付ダイナミックポジショナー | 75,450 | ||||
| 可撤式保定装置(片顎) | 39,940 | ||||
| 固定式保定装置(片顎) | 30,535 | ||||
| FSWリテーナ | 16,740 | ||||
| リンガルブラケット | 255,095 | ||||
| パラタルバー | 32,685 | ||||
| ミニスクリュー | 31,100 | ||||
| 咬合力検査 | 10,965 | ||||
| 口腔筋機能検査 1回につき | 8,600 | ||||
| 口腔筋機能療法 1回につき | 3,200 | ||||
| 調節料 | 6,090 | ||||
| 観察料 | 3,875 | ||||
| 転医資料料 | 17,945 | ||||
| 口腔衛生指導料 | 5,725 | ||||
| 装置修理料(共通) | 各装置料の50パーセント | ||||
| マウスピース型カスタムメイド矯正装置 | |||||
| マウスピース型カスタムメイド矯正装置 | 371,000 | ||||
| アライナーを紛失または破損した場合 | 5,800 | ||||
| マルチブラケット装置への変更が必要となった場合 | 68,200 | ||||
| インプラント材植立料(共通) | |||||
| 相談料 | 2,300 | ||||
| 基本検査料 | 9,275 | ||||
| 基本検査料(デジタル画像) | 10,375 | ||||
| 顎骨精密検査・植立可否診断 | |||||
| 基本診療料 | 705 | ||||
| 顎骨精密検査・植立可否診断(選択加算) | |||||
| 紹介状作成 | 3,350 | ||||
| X線検査(大判4枚) | 16,850 | ||||
| X線検査(パントモ1枚) | 5,510 | ||||
| ステント作成・調整料 | |||||
| 1歯から6歯まで | 11,370 | ||||
| 7歯から10歯まで | 13,680 | ||||
| 11歯以上 | 19,455 | ||||
| 診断用ベアリングを加えた場合(加算) | |||||
| 1歯から6歯まで | 3,145 | ||||
| 7歯から10歯まで | 5,240 | ||||
| 11歯以上 | 7,335 | ||||
| 診断用ワックスアップ | |||||
| 1歯 | 6,410 | ||||
| 1歯増す毎に | 4,285 | ||||
| (矯正を伴う)セットアップモデル | |||||
| 1歯から6歯まで | 6,750 | ||||
| 7歯から10歯まで | 9,060 | ||||
| 11歯以上 | 10,790 | ||||
| 直接顎骨診査料(測定用釘打ち込み) | 22,620 | ||||
| 機能訓練用・診査用義歯作成 | 80,580 | ||||
| 立体モデル作製料 | |||||
| 3分の1顎 | 23,600 | ||||
| 下顎 | 40,500 | ||||
| 上顎(上顎前歯～眼窩下縁) | 61,600 | ||||
| 上下片側(下顎～眼窩下縁) | 58,900 | ||||
| 上下全顎(下顎～眼窩下縁) | 75,600 | ||||
| 全身精密検査・診断 | |||||
| 基本診療料 | 705 | ||||
| 全身精密検査・診断(選択加算) | |||||
| 心電図 | 1,735 | ||||
| 血液検査 | 13,410 | ||||
| 紹介状作成 | 3,350 | ||||
| インプラント材植立(一次手術) | |||||
| 基本診療料 | 705 | ||||
| インプラント材植立料(一次手術) | |||||
| 1本目(選択) | |||||
| インプラント材 定価25,000円未満 | 179,500 | ||||
| インプラント材 定価25,000円以上30,000円未満 | 186,700 | ||||
| インプラント材 定価30,000円以上 | 202,900 | ||||
| 追加埋入(1本につき) | |||||
| インプラント材 定価25,000円未満 | 70,600 | ||||
| インプラント材 定価25,000円以上30,000円未満 | 77,800 | ||||
| インプラント材 定価30,000円以上 | 93,900 | ||||
| 口腔内洗浄料 | 705 | ||||
| 口腔外科後処理料 | 705 | ||||
| 一次手術後観察料 | 705 | ||||
| インプラント材植立(二次手術) | |||||
| 基本診療料 | 705 | ||||
| インプラント材植立料(二次手術) | 21,380 | ||||
| 治療用アバットメント使用加算(1歯につき) | 7,395 | ||||
| 口腔内診断料 | 705 | ||||
| 定期観察料 | 1,745 | ||||
| インプラント摘出術(Fixture remover使用） | |||||
| 1本 | 33,400 | ||||
| 1本増す毎に | 30,000 | ||||
| インプラント摘出術(BOSトレフィンバー使用） | |||||
| 1本 | 18,600 | ||||
| 1本増す毎に | 15,200 | ||||
| インプラント周囲炎治療 | |||||
| KM64チタンブラシ(1本につき) | 31,100 | ||||
| KM64チタンブラシ使用加算(2本目以降1本につき) | 6,100 | ||||
| 炭酸ガスレーザー(オペレーザーPRO) | 19,500 | ||||
| 付着歯肉獲得術 | |||||
| 口腔前庭拡張術 | 34,400 | ||||
| 遊離歯肉移植術 | 57,000 | ||||
| (口腔インプラントセンター) | |||||
| CT撮影用テンプレート | |||||
| 流込みレジンタイプ(チタンチューブ) | |||||
| 1～4歯 | 35,200円 | ||||
| 5～8歯 | 44,800円 | ||||
| 9～14歯 | 58,100円 | ||||
| 流込みレジンタイプ(スキャンニングレジン) | |||||
| 1～4歯 | 35,700円 | ||||
| 5～8歯 | 38,200円 | ||||
| 9～14歯 | 40,800円 | ||||
| バキュームタイプ7歯未満 | 20,500円 | ||||
| BioNa解析 | |||||
| A：3D化(骨像の3次元化のみ) | 6,400円 | ||||
| B：トリミング(アーチファクトトリミングまで) | 22,900円 | ||||
| C：フルサポート(石膏模型合成まで) | 38,200円 | ||||
| フルサポートオプションメニュー | |||||
| 対合歯合成 | 6,400円 | ||||
| 抜歯/歯牙移植シミュレーション | |||||
| 1～4歯 | 2,100円 | ||||
| 5～8歯 | 4,100円 | ||||
| 9～14歯 | 7,200円 | ||||
| セットアップシミュレーション | |||||
| 1～4歯 | 2,100円 | ||||
| 5～8歯 | 4,100円 | ||||
| 9～14歯 | 7,200円 | ||||
| 顎骨模型 | |||||
| 片顎片側 | 40,700円 | ||||
| 片顎両側 | 48,300円 | ||||
| 上下顎 | 96,600円 | ||||
| サージカルガイド | |||||
| 1stサージカルガイド | |||||
| 1～3歯 | 59,700円 | ||||
| 4～6歯 | 62,300円 | ||||
| 7～10歯 | 64,800円 | ||||
| 11歯以上 | 67,400円 | ||||
| 2ndサージカルガイド | |||||
| 1～3歯 | 64,800円 | ||||
| 4～6歯 | 67,400円 | ||||
| 7～10歯 | 69,900円 | ||||
| 11歯以上 | 72,400円 | ||||
| 3rdサージカルガイド | |||||
| 1～3歯 | 69,900円 | ||||
| 4～6歯 | 72,400円 | ||||
| 7～10歯 | 75,000円 | ||||
| 11歯以上 | 77,500円 | ||||
| 4thサージカルガイド | |||||
| 1～3歯 | 75,000円 | ||||
| 4～6歯 | 77,500円 | ||||
| 7～10歯 | 80,100円 | ||||
| 11歯以上 | 82,600円 | ||||
| 5thサージカルガイド | |||||
| 1～3歯 | 80,100円 | ||||
| 4～6歯 | 82,600円 | ||||
| 7～10歯 | 85,100円 | ||||
| 11歯以上 | 87,700円 | ||||
| サージカルガイド(フルサポートの場合) | |||||
| 1stサージカルガイド | |||||
| 1～3歯 | 53,400円 | ||||
| 4～6歯 | 55,900円 | ||||
| 7～10歯 | 58,500円 | ||||
| 11歯以上 | 61,000円 | ||||
| 2ndサージカルガイド | |||||
| 1～3歯 | 58,500円 | ||||
| 4～6歯 | 61,000円 | ||||
| 7～10歯 | 63,500円 | ||||
| 11歯以上 | 66,100円 | ||||
| 3rdサージカルガイド | |||||
| 1～3歯 | 63,500円 | ||||
| 4～6歯 | 66,100円 | ||||
| 7～10歯 | 68,600円 | ||||
| 11歯以上 | 71,200円 | ||||
| 4thサージカルガイド | |||||
| 1～3歯 | 68,600円 | ||||
| 4～6歯 | 71,200円 | ||||
| 7～10歯 | 73,700円 | ||||
| 11歯以上 | 76,300円 | ||||
| 5thサージカルガイド | |||||
| 1～3歯 | 73,700円 | ||||
| 4～6歯 | 76,300円 | ||||
| 7～10歯 | 78,800円 | ||||
| 11歯以上 | 81,300円 | ||||
| 設計報告書 | 6,400円 | ||||
| サージカルガイド＆顎骨模型セット | |||||
| 片側顎骨模型 | |||||
| ガイド数量4個まで | 92,800円 | ||||
| ガイド数量5個まで | 97,800円 | ||||
| ガイド数量6個まで | 102,900円 | ||||
| ガイド数量7個まで | 108,000円 | ||||
| 両側顎骨模型 | |||||
| ガイド数量4個まで | 111,800円 | ||||
| ガイド数量5個まで | 116,900円 | ||||
| ガイド数量6個まで | 122,000円 | ||||
| ガイド数量7個まで | 127,100円 | ||||
| 京セラ用ドリルガイドチタンスリーブ料(1個につき) | 3,000 | ||||
| (審美歯科) | |||||
| 歯の漂白処置料 | |||||
| ウォーキングブリーチング 1歯あたり・3回まで | 6,685 | ||||
| オフィスブリーチング | |||||
| 松風ハイライト・1歯あたり・3回まで | 6,685 | ||||
| ＧＣティオンオフィス・1口腔1回あたり | 14,500 | ||||
| ホームブリーチング | |||||
| 基本治療(1)片顎 | 34,100 | ||||
| 基本治療(2)両顎 | 46,100 | ||||
| タッチアップ | 17,800 | ||||
| 追加トレー作成(1)片顎 | 10,300 | ||||
| 追加トレー作成(2)両顎 | 20,300 | ||||
| レーザーによる歯肉メラニン色素除去(1/3顎につき) | 6,900 | ||||
| (歯科衛生士外来) | |||||
| PMTC | 5,400 | ||||
| PMTC(片顎につき) | 2,700 | ||||
| 歯科衛生指導料 | 1,200 | ||||
| ペリオフローノズル1個につき | 300 | ||||
| インプラントメインテナンス(固定性を含む場合) | 7,100 | ||||
| インプラントメインテナンス(可撤性のみの場合) | 6,000 | ||||
| デンタルマニキュア | 3,500 | ||||
| 3DS | 7,400 | ||||
| 3DS追加トレー作成 | 4,100 | ||||
| 【加算項目】 | |||||
| (診療行為の都度徴収) | |||||
| デンタル撮影加算(1枚につき) | 705 | ||||
| パノラマ撮影加算(1枚につき) | 5,510 | ||||
| スタディーモデル(複雑)採得加算 | 580 | ||||
| アタッチメント(アバットメントを含む。) | 使用材料の購入価格に100分の110を乗じて得た額 | ||||
2 差額徴収の対象となる料金
| 区分 | 差額徴収額 | ||
| (保存科，補綴科，小児歯科領域) | 使用材料の購入価格から歯科診療点数表の第2章第12部第3節に定める使用材料料の点数に10円を乗じて得た額を控除した額に100分の110を乗じて得た額 | ||
| 金属歯冠修復料 | |||
| 白金加金又は金合金 | |||
| 前歯 | |||
| 歯冠継続歯料 | |||
| 白金加金又は金合金 | |||
| 前歯 | |||
3 選定療養費に係る金属床総義歯の料金
| 1床当たりの価格 | 徴収額 |
| 白金加金(上顎・下顎) 430,500円 | 左記に定める1床当たりの価格から選定療養費を控除した金額に100分の110を乗じて得た額 |
| 金合金(上顎・下顎) 405,400円 | |
| コバルトクロム合金(上顎・下顎) 197,600円 | |
| チタン合金(上顎・下顎) 301,600円 | |
| BPS義歯 コバルトクロム合金(上顎・下顎) 354,400円 | |
| BPS義歯 チタン合金(上顎・下顎) 378,800円 |
4 選定療養費に係る齲蝕に罹患している患者の指導管理に関する料金
| 区分 | 徴収額 |
| フッ化物局所応用 | 2,420円(1口腔1回につき) |
別記様式第1号(第4条第2項関係)
診療料金変更承認申請書
別記様式第2号(第6条第2項関係)
特別室使用承認申請書